动脉导管未闭治疗方式对极早产儿神经发育结局的影响：经导管封堵术与外科结扎术的多中心对比研究

本刊推荐：为解决TCPC与外科结扎术对极早产儿神经发育结局影响的争议问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。结果显示两组在死亡或严重NDI复合结局上无显著差异(aOR 1.12, 95% CI: 0.55-2.26)，但TCPC组严重NDI发生率较高(47% vs 34%)。该研究为临床决策提供了重要循证依据，强调需通过前瞻性研究进一步评估TCPC时机与预后的关系。

　　

在新生儿重症监护领域，动脉导管未闭（PDA）的处理始终是极早产儿管理中的关键难题。这个本该在出生后闭合的血管通道若持续开放，可能导致血流动力学紊乱、呼吸支持需求增加以及一系列严重并发症。传统上，对于药物难以闭合的症状性PDA，外科结扎术曾是标准治疗方案，但越来越多的研究表明这种侵入性手术可能与不良神经发育结局（NDI）存在关联。随着介入技术的发展，经导管动脉导管未闭封堵术（TCPC）作为一种微创替代方案近年来迅速普及，2016至2021年间手术量增长达四倍之多，甚至在2021年其应用数量已超过外科结扎术的两倍。

然而，这种临床实践模式的转变却面临着证据匮乏的尴尬境地。尽管观察性研究显示TCPC在短期 outcomes 方面表现优异，但关于其长期神经发育结局的高质量研究几乎空白——此前仅有两项小规模研究共纳入25例患者，显然无法为临床决策提供足够依据。更令人担忧的是，TCPC手术时机的显著推迟（中位手术日龄62天）意味着患儿经历了更长时间的PDA分流暴露，这可能通过影响脑氧合状况而对脑发育产生不利影响。在这种背景下，研究者们开展了首项大规模多中心研究，旨在比较TCPC与外科结扎术对极早产儿神经发育结局的影响。

本研究采用美国国立儿童健康与人类发展研究所（NICHD）新生儿研究网络（NRN）的前瞻性数据，对2016-2019年间22-26周出生的极早产儿进行回顾性队列分析。研究人员运用多变量逻辑回归模型，调整了中心效应、出生年份、胎龄、体重和手术日龄等混杂因素，主要评估了死亡或严重NDI的复合结局。神经发育评估采用Bayley-III量表和GMFCS分级系统，由经过统一培训的认证评估员在22-26月校正月龄时完成。

研究纳入了378例接受介入封堵的患儿，其中TCPC组99例，外科结扎组279例。两组在基线特征上基本均衡，但TCPC组手术日龄显著更晚（62天 vs 32天），且女性比例较高。值得注意的是，TCPC组脑室周围白质软化（PVL）发生率显著高于外科结扎组（16% vs 8%），这提示延长PDA分流持续时间可能增加白质损伤风险。

主要结局分析显示：死亡或严重NDI发生率在TCPC组为49%，外科结扎组为40%，但经多变量调整后无统计学差异（aOR 1.12, 95% CI: 0.55-2.26）。这一结果表明两种介入方式在主要复合结局上具有相似性。

次要结局分析发现：TCPC组存活儿的严重NDI发生率显著较高（47% vs 34%），尤其在Bayley-III认知评分<70分（39% vs 22%）和语言评分<70分（46% vs 33%）方面差异显著。这可能与TCPC组更晚的手术时机和更长的PDA暴露时间有关。

多变量回归结果证实：两组在死亡或严重NDI（aOR 1.12）、单纯严重NDI（aOR 1.41）和单纯死亡（aOR 0.19）方面均无显著差异，说明 after adjustment for confounders, the two procedures had comparable neurodevelopmental outcomes.

研究的讨论部分深入剖析了可能的影响机制。虽然外科结扎术需要更长时间的全身麻醉、更多镇痛镇静药物、更长的机械通气时间，以及面临结扎后 cardiac syndrome 和喉返神经麻痹等风险，但TCPC组的晚期手术时机可能导致更长时间的脑血流灌注异常。研究者特别指出，PDA分流引起的脑氧合不足可能影响脑生长发育，这与既往研究显示PDA与脑容量减少相关的发现一致。

该研究的重大意义在于首次为TCPC的神经发育安全性提供了大规模多中心证据，填补了这一领域的知识空白。尽管调整分析显示两种手术方式结局相似，但TCPC组较高的严重NDI发生率和PVL发生率提示手术时机可能是关键影响因素。随着Amplatzer Piccolo封堵器在2019年获FDA批准用于≥700g婴儿，TCPC的应用正向着更小胎龄、更早时机发展，这一趋势可能改变未来的结局模式。

研究者强调，本研究存在若干局限性：缺乏标准化超声心动图协议和血流动力学显著PDA的统一定义；未记录PDA诊断时机和分流负荷；残余混杂可能影响结果；且研究对象均出生于2019年前，未能反映当前Piccolo封堵器广泛应用后的状况。这些局限正是未来研究需要突破的方向。

结论认为，TCPC与外科结扎术在死亡或严重NDI风险上无显著差异，但随着TCPC手术时机的不断提前，这一结论需要在前瞻性研究中重新评估。未来的研究应当纳入非手术管理对照组，并更精确地评估PDA分流生理的严重程度和持续时间，从而为极早产儿PDA管理策略的优化提供更全面的循证依据。

这项发表于《Journal of Perinatology》的研究不仅为临床医生提供了重要的决策参考，更指明了未来研究的方向——在微创技术与最佳手术时机的交汇点上，可能隐藏着改善极早产儿神经发育结局的关键答案。