中性粒细胞胞外诱捕网与接触系统激活：血栓性微血管病预后标志物的新发现及其临床意义

本研究针对血栓性微血管病（TMA）预后评估难题，通过系统性分析138例临床疑似TMA患者的多组学标志物，首次发现低ADAMTS13活性（≤49%）、高vWF:Rco（>175.7%）、低血小板计数（≤49×109/L）和高组蛋白-DNA复合物水平是30天死亡率的独立预测因子。该研究为TMA早期风险分层提供了新型生物标志物组合，对指导临床干预策略具有重要意义。

　　

在血液科急诊室里，血栓性微血管病（Thrombotic Microangiopathy, TMA）始终是让医生们神经紧绷的危急重症。这种以微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少和终末器官损伤为特征的综合征，死亡率可高达20%-30%。更棘手的是，TMA包含从血栓性血小板减少性紫癜（TTP）到溶血尿毒综合征（HUS）等多种亚型，各型的治疗方案截然不同——TTP需要紧急血浆置换，而 atypical HUS 可能需要补体抑制剂。但在急诊初诊时，医生往往难以立即明确分型，只能基于临床经验进行判断。这种"诊断延迟"可能导致错过最佳治疗时机。

目前临床依赖的ADAMTS13活性检测需要数小时甚至数天才能出结果，且约60%的TMA患者ADAMTS13活性正常。这就引出一个关键问题：是否存在更快速、更全面的生物学标志物，能在早期预测TMA患者的死亡风险，为临床决策提供支持？

近年来研究发现，中性粒细胞胞外诱捕网（Neutrophil Extracellular Traps, NETs）在血栓形成中扮演着特殊角色。当中性粒细胞被激活时，会释放由DNA、组蛋白和蛋白酶组成的网状结构，这些网状结构不仅能捕获病原体，还能成为血栓形成的"支架"。更值得注意的是，NETs带负电荷的DNA表面可激活接触系统（包括凝血因子XII和XI），加速血栓形成。虽然个案报道显示某些TMA患者NETs标志物升高，但系统性评估NETs和接触系统激活在TMA中预后价值的研究尚未开展。

为此，首尔国立大学医学院的Su Sung Kim团队在《Annals of Hematology》发表了突破性研究，全面评估了NETs标志物、接触系统激活标志物与传统TMA标志物的预后价值，发现了4个独立预测死亡率的关键指标，为TMA早期风险分层提供了新依据。

研究团队采用多平台检测技术对138例临床疑似TMA患者进行系统分析。所有样本均采集于患者接受血浆治疗前，确保数据可靠性。关键技术方法包括：ELISA法检测ADAMTS13活性和抗ADAMTS13抗体、凝固法分析仪测定vWF:Ag和vWF:Rco、特异性ELISA试剂盒检测组蛋白-DNA复合物和Cit H3、荧光定量法测量细胞游离dsDNA、以及发色底物法测定因子XIIa活性。统计分析采用Cox比例风险回归模型和Kaplan-Meier生存曲线。

基线特征

研究纳入的138例患者中，30天死亡组（15例）与生存组（123例）存在显著差异。死亡组患者年龄更大（中位71.0岁 vs. 57.0岁，P<0.001），血小板计数更低（36×10⁹/L vs. 76×10⁹/L，P=0.004），ADAMTS13活性更低（46% vs. 67%，P=0.002），vWF:Ag水平更高（305.2% vs. 231.3%，P=0.042）。值得注意的是，仅4例患者存在严重ADAMTS13缺乏（<10%），提示大多数患者为非TTP型TMA。

预后价值分析

Kaplan-Meier分析显示，低ADAMTS13活性（≤49%）患者死亡率显著增高（P<0.001）。高vWF:Ag（>218.4%）和高vWF:Rco（>175.7%）也与高死亡率相关（P=0.039和P=0.025）。低血小板计数（≤49×10⁹/L）患者的死亡率显著升高（P<0.001）。而因子XIIa和其他NETs标志物（中性粒细胞弹性蛋白酶、Cit H3、细胞游离dsDNA）则未显示显著差异。

多变量Cox回归分析确认了4个独立预后因素：低ADAMTS13活性（风险比[HR]: 4.86, P=0.033）、高vWF:Rco（HR: 9.46, P=0.037）、低血小板计数（HR: 7.45, P=0.017）和高组蛋白-DNA复合物水平（HR: 8.43, P=0.015）。

亚组分析

在恶性肿瘤相关TMA亚组（16例）中，死亡组呈现年龄更大、血小板计数更低的趋势。移植相关TMA亚组（35例）中，低ADAMTS13活性与高死亡率显著相关（P=0.031）。但由于样本量限制，这些亚组未能在回归分析中显示统计学意义。

本研究首次在TMA领域建立了综合性的预后评估体系，发现了4个具有独立预测价值的生物标志物。其中ADAMTS13活性降低反映了解解超大型vWF多聚体能力的下降，导致微血栓广泛形成；vWF:Rco升高反映了vWF介导血小板聚集的功能亢进；血小板减少直观体现了血栓消耗程度；而组蛋白-DNA复合物升高则提示NETs形成参与的血栓炎症过程。

特别值得注意的是，在众多NETs标志物中，只有组蛋白-DNA复合物显示出独立预后价值，这可能因为该标志物更稳定、检测更敏感，或更直接参与血栓形成机制。相比之下，接触系统激活标志物因子XIIa未显示预后价值，可能与TTP患者数量较少有关，未来需要针对性设计研究来探索其在TTP诊断中的价值。

研究的临床意义在于：首次提供了可在TMA早期（明确分型前）应用的预后评估工具，帮助医生快速识别高风险患者并采取积极干预。特别是组蛋白-DNA复合物作为新型炎症性血栓标志物，为开发针对NETs的靶向治疗提供了理论依据。

当然研究也存在局限性：单中心设计、样本量有限、亚型区分不足以及治疗异质性等。未来需要多中心、大样本、前瞻性研究来验证这些标志物的临床效用，并探索它们在特定TMA亚型中的表现。

总之，这项研究为TMA风险管理带来了新的视角，将传统凝血指标（ADAMTS13、vWF:Rco、血小板）与新型炎症血栓标志物（组蛋白-DNA复合物）相结合，构建了更全面的预后评估体系，有望改善TMA这一危重疾病的临床管理策略。