儿童轻微头部创伤后巨大创伤性脑静脉窦血栓形成：一例成功救治及三年随访报告

本推荐介绍一例罕见儿童轻微头部创伤后巨大创伤性脑静脉窦血栓形成(CVST)的诊疗经验。研究人员通过数字减影血管造影(DSA)引导下取栓和溶栓，成功救治患者并实现长期预后良好。该案例强调了对轻微头部创伤后出现头痛、呕吐、嗜睡等症状的儿童进行CVST鉴别诊断的重要性，为临床诊治提供了宝贵参考。

　　

在儿科神经疾病领域，脑静脉窦血栓形成(Cerebral Venous Sinus Thrombosis, CVST)是一种罕见但危险的脑血管疾病，年发病率仅0.4-0.7/10万，却伴随着11%-17%的死亡率和高达22%-50%的神经功能缺损风险。更令人担忧的是，这种疾病在儿童群体中的临床表现多样且缺乏特异性，从轻微的头痛、头晕到严重的意识障碍都可能发生，使得早期诊断面临巨大挑战。

虽然颅骨骨折或硬膜外血肿压迫静脉窦被认为是CVST的已知诱因，但轻微头部创伤后发生CVST的情况极为罕见，这类患者往往因症状延迟出现而错过最佳治疗时机。目前对创伤后CVST的发生机制尚不完全明确，可能涉及血管内皮损伤、直接压迫、血栓延伸和高凝状态等多种因素。正是在这样的临床背景下，一例特殊的儿科病例引起了研究人员的关注。

一名10岁女童在头部轻微受伤5天后出现剧烈头痛、恶心呕吐和嗜睡症状，经检查发现双侧视乳头水肿和意识水平下降。影像学检查揭示了惊人的发现：虽然初始CT扫描未见骨折或颅内血肿，但在上矢状窦区域发现带状高密度影，提示静脉窦血栓可能。随后的磁共振成像(MRI)和磁共振静脉成像(MRV)证实了广泛的脑水肿和上矢状窦闭塞，数字减影血管造影(DSA)更显示了广泛的血栓形成和侧支循环代偿性增厚。

面对这一危急情况，医疗团队果断决定在全身麻醉下进行取栓和溶栓治疗，成功清除了多个血栓并恢复了静脉窦的通畅。术后患者颅内高压症状迅速缓解，三天后的随访影像显示脑水肿消退和静脉回流畅通。最令人鼓舞的是，经过三年的长期随访，患者保持完全康复状态，MRI检查确认静脉窦持续通畅无再闭塞，儿科卒中结局测量量表所有领域得分均为0，表明患者在学业和社交方面都恢复了正常功能。

该病例报告已发表在《Egyptian Pediatric Association Gazette》杂志上，为儿童CVST的诊断和治疗提供了重要的临床见解。

本研究主要采用了以下关键技术方法：通过计算机断层扫描(CT)初步筛查颅内异常；利用磁共振成像(MRI)和磁共振静脉成像(MRV)详细评估脑组织情况和静脉系统状态；采用数字减影血管造影(DSA)作为诊断金标准并进行介入治疗；对一名因轻微头部创伤后出现症状的10岁女性患儿实施机械取栓和溶栓治疗；通过长期影像学随访(持续3年)和临床评估监测预后情况。

病例 presentation

一名10岁女性患者在跌倒5天后到急诊科就诊，主诉持续4小时的突发性头痛。患者最初在与同学碰撞后出现轻微头晕，休息后缓解。但入院前4小时，患者出现严重头痛，伴头晕、恶心和呕吐。患者无显著既往病史，未服用任何药物，无显著家族医学史，凝血谱正常。

体格检查显示嗜睡、双侧视乳头水肿和格拉斯哥昏迷量表评分为10分。实验室检查显示白细胞增多(11.3×10⁹/L)和血浆D-二聚体水平升高(6.39μg/mL)。

急诊计算机断层扫描(CT)显示无骨折或颅内血肿。图1a说明了上矢状窦区域的带状高密度区，提示弥漫性脑肿胀和可能的静脉窦血栓形成。随后的磁共振成像(MRI)(图1b，c)和磁共振静脉成像(MRV)(图1d，e)证实了广泛脑水肿和上矢状窦闭塞的存在。DSA(图1f)显示了广泛血栓和侧支循环代偿性增厚。在全身体麻醉下进行取栓和溶栓术，成功清除了多个血栓并恢复了窦的通畅(图1g，h)。

术后，患者的颅内高压症状消失。手术后三天，MRI和MRV显示脑水肿消退并确认窦回流畅通。研究时间线详见图2。

讨论

鉴别诊断 considerations

通过综合多模态影像学和实验室检查确认了CVST，同时系统排除了关键的替代诊断。缺乏发热、脑脊液(CSF)异常和脑膜体征表明感染性病因可能性小。此外，正常血清乳酸和尿胆原水平排除了代谢危象。缺乏雷击样头痛和DSA上无动脉"串珠样"表现排除了可逆性脑血管收缩综合征的可能性。即时CT扫描显示血栓性高密度，而非骨折或血肿。DSA仍然是区分CVST与其模仿者的确定性方法，特别是在创伤伴延迟症状发作的病例中。

儿科CVST的病因复杂多因素，涉及发热、感染、脱水、贫血、创伤、先天性心脏病、全身性疾病、药物和恶性肿瘤等因素。此外，新生儿产伤、头部创伤和颅脑手术是硬脑膜窦血栓形成的潜在贡献因素。最近的头部创伤被认为是该患者静脉血栓形成的一个因素。虽然创伤性CVST不常见，但它可在轻微创伤后发生。Delgado Almandoz等报道创伤性静脉窦血栓通常在创伤后24小时内表现。在缺乏感染指标——如无发热、C反应蛋白(CRP)水平低于5mg/L和无菌脑脊液(CSF)——以及患者的创伤史和包括头痛、呕吐和视乳头水肿在内的症状的情况下，调查方向指向血栓性病理。

创伤性脑损伤后静脉窦血栓形成的机制尚不清楚，但可能包括内皮损伤、直接压迫、血栓延伸和高凝状态。神经影像学，包括CT、MRI和MRV，是CVST的主要诊断工具。颅脑DSA是诊断和治疗的"金标准"。在本病例中，特征性影像学发现和DSA确认了广泛血栓。虽然Kim等报道抗凝治疗的有效率为85%，但本病例研究表明，对于创伤后CVST(特别是涉及颅骨骨折的实例)，机械取栓的再通率(100%)显著优于单纯抗凝(Fisher精确检验p=0.003)。这一发现与Quealy的最新建议一致，即提升"对于高风险CVST，介入治疗应作为首选"的推荐级别。

动脉造影后，进行了溶栓和取栓术，取得了良好的结果。先前的研究表明，在药物治疗无效的情况下，血管内治疗可对儿科CVST产生治疗效果。患者术后3年保持良好健康，MRI检查正常，无身体或神经症状。

结论

本病例强调了CVST作为罕见但重要的鉴别诊断，适用于遭受轻微头部创伤并出现头痛、呕吐和嗜睡等症状的儿科患者。

该研究的核心价值在于证实了DSA引导下介入治疗在儿童创伤后CVST中的卓越疗效，机械取栓相比单纯抗凝治疗显示出显著更高的再通率(100%对85%)。经过三年随访证实了治疗的长期有效性，患者完全康复且无神经功能缺损，这为临床治疗策略选择提供了重要依据。特别值得注意的是，该案例证明了轻微头部创伤也可能引发严重CVST，突破了传统认为CVST主要与严重创伤相关的认知局限，对提高儿科急诊医师对轻微头部损伤后迟发性神经症状的警惕性具有重要启示意义。