构建孕产妇与新生儿急救转诊就绪程度指标：提升全球卫生系统应急响应能力

本刊推荐：为解决全球范围内孕产妇和新生儿急救转诊系统存在监测碎片化、缺乏标准化工具的问题，研究人员开展了"机构间急救转诊就绪程度指标"开发研究。通过建立包含6大维度123个问题的评估工具，实现了对转诊系统准备状态的量化评估。该指标为识别转诊系统缺陷、优化资源配置提供了关键工具，对降低孕产妇死亡率(MMR)和新生儿死亡率(NMR)具有重要意义。

　　

在全球卫生系统中，急救转诊系统扮演着生命通道的关键角色，特别是在孕产妇和新生儿保健领域。理想的转诊系统能够确保急症患者在黄金时间内获得恰当的医疗干预，将各级卫生服务有效连接起来。然而现实情况却令人担忧：尽管转诊系统对实现可持续发展目标（SDGs）中孕产妇死亡率低于70/10万活产、新生儿死亡率低于12/1000活产的目标至关重要，但全球范围内的转诊系统建设却长期处于碎片化状态。许多转诊强化措施往往只关注单一要素（如运输方案），缺乏整体性的测量方法，导致这些系统在研究中被忽视、在监测中被遗漏、在资金投入上被边缘化。

这种监测空白带来的后果是严重的。研究表明，60%可预防的孕产妇死亡、超过一半的五岁以下儿童死亡以及45%的新生儿死亡都发生在脆弱国家。而最近的埃博拉疫情、寨卡疫情和COVID-19大流行更是凸显了有效急救转诊系统在管理感染患者和处理常规产科及新生儿并发症方面的重要性。随着气候变化的加剧，更多人口将暴露于极端天气事件和自然灾害中，健全的转诊系统对于减轻这些事件的健康影响至关重要。

正是在这样的背景下，一项发表在《SSM - Health Systems》上的研究致力于开发一个全面的标准化指标，用于评估卫生机构在将紧急产科和新生儿病例转诊至接收机构方面的准备程度。这项研究由全球运输和转诊实践社区（GTR-CoP）主导，作为修订版紧急产科和新生儿护理（EmONC）框架的重要组成部分。

研究人员采用了多阶段迭代开发方法，包括：建立急救转诊系统监测框架、通过文献回顾和内容分析确定关键测量维度、将现有指标映射到监测框架维度、开发数据收集工具、持续寻求利益相关者咨询反馈，以及在塞内加尔和莫桑比克进行试点测试。整个过程历时2.5年，涉及来自13个国家的利益相关者参与，包括卫生规划者、决策者、设施管理者、卫生提供者、社区代表以及使用过EmONC服务的妇女及其男性伴侣。

研究结果呈现出六个核心维度：

运输就绪程度：评估机构快速有效调动必要运输工具的能力，包括获得功能正常的急救车辆、车辆维护和适应当地地理气候条件的情况。研究发现，仅仅有救护车是不够的，还需要确保车辆专用于急救转诊而非一般任务，司机需要像卫生提供者一样随时待命。

转诊效率与护理协调：涵盖确保为客户提供的服务在所有护理提供者之间高效、周密地计划、沟通和执行所需的一切。这包括明确的转诊标准、转诊前稳定指南和实践的可用性。研究表明，通信设备的可用性和使用是基础，但还需要询问更广泛的系统，如转诊标准、转诊协议和转诊前稳定协议。

转运期间护理：包含在转诊期间通过拥有具备适当技能、支持、设备和供应品的合适提供者来提供持续质量护理的能力，以在转运期间处理孕产妇和新生儿急症。研究发现，提供者在场是基础，但还需要调查提供者在转运期间提供护理的能力，包括陪同提供者的培训、获得远程临床支持的机会以及急救车辆中供应品和设备的可用性。

转诊财务可及性：反映客户及其家庭承担的与转诊过程相关的费用负担或影响转诊效率的费用，以及卫生机构为最小化客户转诊财务负担而建立的机制。研究发现，财务不应延误紧急转诊，需要建立更细微的结构，如健康保险机制和为低收入客户提供资金。

家庭中心式转诊：包含能够从转诊决策过程到转移和交接过程中提供周到、尊重的沟通、包容和考虑家庭的组成部分，优先考虑最小化照顾者与新生儿分离和确保分娩陪伴。研究发现，仅仅允许分娩陪伴是不够的，还需要积极让陪伴者参与，支持照顾者在转运期间进行袋鼠式护理（KMC），寻求客户对转诊过程的反馈，并在产前护理期间让家庭为可能的紧急转诊及其费用做好准备。

机构间关系动态：捕捉影响转诊合作、协调和护理的人际和组织关系、流程和工具。研究发现，需要信息丰富且更新的目录和机构之间的正式协议，详细说明关键转诊流程，以应对"转诊在非正式基础上进行，机构之间没有正式沟通"的常见挑战。

莫桑比克的试点测试显示，在卫生机构实施调查需要75-90分钟，数据收集团队成员表示对工具整体高度满意，认为其全面性是一个优势，并且觉得非常容易实施。有趣的是，一名数据收集员报告说，回答调查的卫生提供者告诉他们"问卷让我们看到了关于我们尚未进行的转诊和干预措施"。

最终的健康机构评估工具包含六个维度的123个问题（完整工具见补充材料——卫生机构转诊就绪评估表）。卫生机构的回答可以按就绪程度（基本、改进或高级转诊就绪）进行评分，这样一个卫生机构必须满足一个层级内的所有标准才能被分类为具有该层级就绪程度的机构（评分说明见补充材料——按层级划分的卫生机构转诊就绪评分说明）。该工具也可以按维度评分，计算总分，可用于识别需要加强的转诊系统领域（见补充材料——按维度划分的卫生机构转诊就绪评分说明）。急救转诊就绪指标被纳入修订版EmONC框架中的"领域1：结构指标，描述公平分布和功能良好的EmONC机构"。

研究结论强调，急救转诊系统必须被视为复杂系统来看待。提出的急救转诊系统监测框架为该领域持续测量发展提供了路线图。研究人员呼吁研究者和实施者努力建立标准化和验证的工具来完成监测框架。同时，必须开始收集数据评估卫生系统执行转诊的准备情况，以便有效识别和解决差距。提出的急救转诊就绪指标及其相关的数据收集工具和评分指南，为这个方向迈出了一步。

这项研究的重要意义在于，它提供了一个标准化方法来评估转诊系统就绪情况，考虑了经常被忽视的该系统的多个维度，填补了全球测量工具先前 noted 的空白。高质量的转诊远不仅仅是联系下一个机构或将患者转运到接收机构。转诊系统是卫生系统的关键组成部分，因此转诊系统强化应该嵌入所有卫生系统强化努力中。当没有功能正常的转诊系统时，卫生系统只能和最薄弱的卫生机构一样强大，但当有一个健全的转诊系统时，卫生系统可以和最 capable 的卫生机构一样强大。有效的急救转诊系统对于避免可预防的孕产妇和新生儿死亡的 resilient 卫生系统至关重要。