异曲同工还是殊途同归？暴露疗法中恐惧消退与期望违背的弱关联性及其对焦虑障碍疗效的差异化贡献

本研究发现，暴露疗法中恐惧消退（fear reduction）与威胁期望更新（threat expectancy change）仅存在弱相关性，二者分别通过不同机制预测焦虑障碍疗效。研究强调监测认知（expectancy violation）与情绪（within-session habituation）双通道指标对优化暴露治疗个性化策略的重要意义。

　　

Highlight

暴露疗法反应存在显著个体差异，亟需深入解析其作用机制。本研究通过516名完成至少10次暴露训练的焦虑障碍患者数据，揭示了两大临床指导理论对应的观测指标：会话内恐惧消退（峰值至结束恐惧水平下降）与威胁期望处理（期望违背、期望变化及学习率）仅存在弱相关。尽管二者随时间变化模式无显著差异，但均能独立预测治疗成功——更高的学习率与更大的相对恐惧消退关联更佳疗效。这些发现凸显了同步监测恐惧消退与期望相关指标对实现暴露疗法优化与个性化的重要价值。

Introduction

焦虑障碍作为高发疾病显著降低患者生活质量（Jacobi et al., 2014）。认知行为疗法（CBT）作为一线治疗方案，其核心暴露技术通过让患者反复接触恐惧刺激促成新的学习体验。尽管暴露疗法有效性获广泛证实（Olatunji et al., 2010），约50%成人患者未能达到缓解标准（Springer et al., 2018），凸显机制研究的紧迫性。当前主要存在两大理论框架：情绪加工理论（EPT; Foa & Kozak, 1986）强调恐惧网络修正需三个指标——初始恐惧激活、会话内恐惧消退（within-session habituation）和会话间恐惧消退（between-session habituation）；而抑制提取模型（Craske et al., 2008）则聚焦恐惧消退学习，强调期望违背（expectancy violation）的关键作用。前者衍生出"恐惧消退理论依据"，主张暴露需持续至恐惧显著降低；后者提出"威胁期望理论依据"，认为核心在于最大化违背患者威胁预期（如"乘公交会心脏病发作"的错误信念）。

实证研究显示EPT三项指标与疗效关系存在矛盾（Craske et al., 2008; Rupp et al., 2017），甚至发现无恐惧消退仍可出现症状改善（Lang and Craske, 2000）。抑制提取模型虽提出增强消退学习的策略（如刺激变异性、多情境暴露），但期望违背的临床证据仍有限（Knowles & Tolin, 2022）。我们前期研究拓展了期望违背概念，提出期望变化（expectancy change）与学习率（learning rate）才是疗效关键预测因子（Pittig et al., 2023）。学习率量化个体根据新经验更新期望的程度（0-1范围），研究发现期望变化与学习率可预测疗效而单纯期望违背不能，说明违背仅是必要非充分条件。

值得注意的是，恐惧消退与期望指标间关联研究匮乏且结果不一致（De Kleine et al., 2017 vs De Jong et al., 2024）。这背后涉及机制研究的核心挑战：理论重叠性与测量方法差异（Benito et al., 2024）。需区分机制、促进因素与观测指标（readout measures）——恐惧消退与期望变化可能分别代表同一潜在机制的情绪与认知观测指标。本研究旨在大型临床样本中探讨这两种理论依据的关系，提出若存在共同机制则应符合三项假设：(a)指标高度相关；(b)随时间变化模式相似；(c)对疗效无差异化预测作用。

Section snippets

Study design and participants

数据源自德国多中心临床对照试验（Heinig et al., 2017），招募DSM-5诊断的广场恐惧症、社交焦虑或特定恐惧症患者。所有患者接受至少10次标准化暴露治疗，每次暴露前后记录主观恐惧等级（0-100）与威胁期望值（0-100%）。最终样本包含516名患者提供的7,061次暴露数据。

Descriptive expectancy violation, expectancy change and fear reduction

期望变化均值（M_EC = 20.3）低于期望违背（M_EV = 30.9），相对值同样呈现此规律（M_relEC = 0.45 vs M_relEV = 0.70）。平均学习率为M_lr = 0.69。恐惧消退均值为M_FR = 43.2，首次暴露时恐惧消退程度最高（M_FR1 = 51.6），随后逐渐稳定。多层次模型显示恐惧消退与期望指标仅存在弱相关（与期望变化r = 0.19；与期望违背r = 0.14）。时间曲线分析表明所有指标随暴露次数增加均呈下降趋势，但无显著差异。疗效预测模型中，学习率（β = -0.18）与相对恐惧消退（β = -0.12）独立预测症状改善，而期望违背无显著贡献。

Discussion

本研究首次系统验证暴露疗法两大理论依据指标间关系，发现恐惧消退与威胁期望指标仅存在弱关联（假设a不成立），虽时间变化模式相似（假设b部分成立），但对疗效存在差异化预测作用（假设c不成立）。结果表明二者可能反映不同改变机制：恐惧消退涉及情绪反应性调节，而期望更新侧重认知重整过程。临床实践中需同步监测双指标以全面评估暴露进展。研究局限包括仅使用主观报告指标，未来应整合生理测量与计算建模方法深化机制解析。