低收入与中等收入国家女性性工作者子女的生物生态脆弱性：多国研究揭示的发展风险与保护因素

本综述基于Bronfenbrenner生物生态理论框架，首次在8个中低收入国家（LMICs）开展多中心研究，系统揭示女性性工作者子女（CFSW）在微系统、中系统、外系统和宏系统层面面临的复杂脆弱性暴露（如性虐待率达57-74%）。研究通过1280名性工作者母亲（FSWM）的混合方法数据，发现子女普遍遭遇身体伤害（72%）、早期性工作卷入（平均14岁）及心理行为问题，同时识别出教育隔离、正向生活环境和就业机会等关键保护因素。成果为制定跨部门干预策略提供了重要实证基础，对实现联合国可持续发展目标（SDG 3）具有紧迫意义。

　　

引言

全球范围内，中低收入国家（LMICs）高达90%的女性性工作者（FSW）是平均拥有三个以上孩子的母亲。由于这一隐藏人群难以触及，对其子女（CFSW）脆弱性的认知存在显著空白。女性性工作者母亲（FSWM）常为单身父母，艰难平衡性工作与母亲角色的双重职责。许多FSWM抚养子女时怀揣对未来繁荣的期望，却难以在生活环境中提供必要的安全保障。本研究从生物生态环境暴露视角出发，通过FSWM的报告，探索性工作者子女在八个LMICs国家中面临的物理与心理发展挑战。

儿童脆弱性被概念化为一种相对状态，即儿童比同龄人面临更大的生理和心理风险，包括缺乏适当父母照料、食物或教育，遭受剥削、虐待、忽视、暴力或疾病（包括HIV感染）暴露。经济合作与发展组织（OECD）将儿童脆弱性视为个体、家庭和社会环境条件组合的体现，而儿童发展研究者则将其概念化为生物生态脆弱性。文献中记载了FSWM子女脆弱性的影响：生活在高风险环境中的FSWM经历多代创伤，对其子女的心理和生理发展产生负面影响。FSWM采取减少儿童脆弱性的措施，如与子女分开生活和工作，向子女隐瞒职业身份，由其他家庭成员抚养子女。尽管《联合国儿童权利公约》建议儿童由母亲在养育环境中成长，但FSWM通常无法提供这样的环境。

CFSW特有的脆弱性常与性工作及相关社会、经济和环境暴露相关联。儿童脆弱性可能是流动且依赖情境的，既未被明确定义也未彻底分析；然而，脆弱性来源可以是情境性的或固有的。女性性工作者的子女常生活在HIV感染高风险人群（包括吸毒者和性工作者）中。CFSW在发展的所有领域、照料和保护方面经历加剧的脆弱性，包括粮食不安全和营养不良、基本卫生服务获取率低、入学率降低、儿童照料不足以及身体和性暴力暴露。

生活在高风险环境（如与HIV感染母亲或物质使用母亲同住）中的CFSW，其脆弱性暴露的负面结局包括与旷课相关的心理社会问题、早期性行为 debut、青春期被引入性工作以及社会边缘化。所有这些结局都被视为负面发展结局。一项研究发现，印度孟买基于妓院的儿童尽管母亲努力保护他们、让他们受教育并就业，仍经历了相当大的健康和发展挑战。另一项研究发现，与非CFSW相比，乌干达青少年CFSW的童年受害率更高。

当前研究是首个针对LMICs国家中FSWM子女发展结局的多国社区研究。尽管先前研究确定了FSWM子女较高的性受害风险及未成年女儿的性剥削，但对CFSW因脆弱性暴露导致的生理和心理发展结局知之甚少。

本研究通过八个LMICs国家中FSWM的经历和遭遇，探索了在性工作环境中长大的CFSW与生理和心理健康发展结局相关的生物生态脆弱性。研究目的之一是产生能够为CFSW的多部门干预和服务提供信息的发现。许多此类服务已被证明能有效保护CFSW安全并减少受害。许多服务由非政府组织提供，包括有效促进CFSW福祉的同伴支持组件。

概念框架

本研究的分析框架，包括结果解读，以Bronfenbrenner修订的人类发展生物生态模型为指导。该模型提供了一个人类发展理论，假设儿童的生理和心理发展以及相互关联关系复杂系统的影响发生在四个层面：微系统、中系统、外系统和宏系统。基于Bronfenbrenner理论框架的描绘CFSW影响的工作模型如图所示。在该模型中，关系存在于儿童的直接环境中，在最接近的影响同心圆中（包括性工作的微系统），以及儿童所处社会的政治、经济、社会和文化影响的更广泛结构生态系统中（描绘在最外层的同心圆中的宏系统）。CFSW暴露的生物生态系统包括对不利和有利暴露导致的负面和正面结局的调查。工作模型的组件由文献 informed。我们定量探索了三个具体结局，以解决（a）女儿“进入性工作”；（b）儿子和女儿的身体伤害经历；（c）儿子和女儿的性虐待经历；以及第四个结局（d）FSW儿子的发展结局，并较详细地探索了FSW女儿。部分（d）通过编码和分类进行定性探索。研究领域的重点由社区合作伙伴指导。

当前研究是首个多国LMICs研究，探索FSWM对其子女及其所知其他性工作者子女遭遇的描述。探索父母遭遇儿童情感健康和行为结局脆弱性的研究表明，受访者需要与孩子密切关联以理解其经历。FSWM对社区中其他CFSW的了解与对自己子女的了解一样多。一项研究表明近亲可以准确评估儿童的生活质量，而另一项研究表明代理受访者（如父母）应与孩子密切关联，并分享与孩子相同的价值观、优先事项和偏好。尽管我们的研究参与者是从事性工作的母亲，她们可能不仅是生物学母亲，因为许多高贫困社区的儿童与非生物学父母同住。

材料与方法

当前研究是一项横断面、试点、探索性描述性研究，采用定量（数值）和定性（文本）数据收集与分析。本研究探索了阻碍其子女及其地理社区中其他性工作者子女生理和心理发展的脆弱性暴露。

研究国家的选择标准包括：（1）女性性工作者（FSW）数量多；（2）孕产妇死亡数量高；（3）FSW中HIV感染率高；（4）与当地性工作者组织（SWOs）和向FSW提供服务的非政府组织建立了伙伴关系；以及（5）地理区域代表性。选择了八个LMICs国家：安哥拉、巴西、南非、刚果民主共和国（DRC）、印度、印度尼西亚、肯尼亚和尼日利亚。根据非政府组织对我们最初参与研究邀请的回应，缩小了潜在研究国家的初始名单。

FSWM（研究参与者）通过当地合作伙伴进行的目的性抽样招募。参与者在合作伙伴工作的地点招募，包括酒吧、妓院、公园和田野，并经过资格筛选。非政府组织合作伙伴应用以下纳入标准：（1）年龄≥18岁的女性；（2）至少有一个10岁或以下孩子的母亲；（3）在过去3年中从事全职性工作；以及（4）与其他FSWM社会互动，熟悉他们的孩子，并生活在同一社区内。为保密并允许参与者讨论敏感问题而无需担心自己及其子女和其他FSWM的身份被泄露，未收集人口统计数据。知情同意通过参与者在同意书上画“x”或勾号获得。

数据收集在2019年1月16日至2019年10月1日期间进行。女性分享了关于自己子女和社区中其他CFSW的遭遇和经验的知识。数据来自八个LMICs国家24个城市的1,280名研究参与者，通过165次小组会议收集。城市包括肯尼亚（内罗毕、蒙巴萨和基苏木）、尼日利亚（拉各斯、卡拉巴尔和阿布贾）、DRC（布卡武和金沙萨）、南非（开普敦、约翰内斯堡、德班和谢普斯通港）、印度（班加罗尔、金奈、塞勒姆、纳西克、海得拉巴、瓦朗加尔和高里比达努尔）、印度尼西亚（雅加达）、巴西（里约热内卢、萨尔瓦多和圣保罗）和安哥拉（罗安达）。

研究团队收集了对以下一组问题的回应，以基于社区中FSWM的经历和遭遇以及她们对社区中其他CFSW（如果不是自己的孩子）的了解，来描述CFSW的脆弱性暴露和结局。问题的格式（1到10的数字量表）经社区组织同意，以适应研究参与者的计算和识字水平。

在研究过程中，使用了“进入性工作”这一术语，因为这是研究参与者使用的术语。我们认识到，根据《联合国儿童权利公约》定义的任何18岁以下儿童无法同意从事性工作。当未成年儿童处于进入性工作的情况时，被视为性剥削和性 trafficking。由于这些术语，特别是后者，在每个国家法律下具有特定的法律含义，两个术语可能都适用；然而，法律含义因国家而异。

在这项探索性研究中，数据收集工具随着研究进展而演变。初始问题由研究人员制定，由社区合作伙伴指导，并基于研究人员先前对女性性工作者社区的了解。问题三的后续问题在三个国家（巴西、肯尼亚和南非）提出，数据收集从这些国家开始。由于参与者在肯尼亚和尼日利亚对儿子和女儿的回答不同，该问题演变为两个独立的问题，一个针对儿子，另一个针对女儿。该问题在其余五个国家以相同方式提出。安哥拉对问题2-4的回答稀疏，因此被排除在详细分析之外。我们包括了一个开放式问题（问题4），以探索儿子的具体结局，鉴于先前缺乏基于研究的关于儿子结局的证据。

对问题四的个别回答被手动记录，但未链接到特定参与者。每个参与者的多个回答被记录为单独回答以进行数据编码。一些参与者在回应问题四时评论了FSWM女儿的结局；然而，这些评论不足以支持主题编码和分类。问题四中一些关于女儿的引用回答在FSW女儿部分呈现。安哥拉未被包括在问题四的分析中，因为只收到了一个回答。

所有参与者被允许回答每个问题，每个参与者只回答一次。首席研究员（BW）在南非、肯尼亚和尼日利亚手动记录回答（未获得音频记录经社区合作伙伴同意），而翻译人员在巴西、安哥拉、印度尼西亚、印度和DRC协助收集回答。数据收集方法的细节已 elsewhere 发表。

社区合作伙伴未参与数据分析。数据包括数值和文本回答。研究团队使用百分比按国家总结每个类别的数值回答，以提供各国分布情况（问题1-3），并提供国家层面的生物生态脆弱性特征。计算每个国家的平均回答，然后通过求和个人李克特量表回答（范围1到10）转换为百分比。计算了类别特定的加权平均，考虑了每个国家的研究参与者数量（总和[（国家值）x（国家平均）]/（参与总人数））。未进行统计推断，原因是（a）目的性（非概率）小样本选择；（b）关于性虐待的问题未在所有国家提出；以及（c）参与者数量因国家而异。

尽管研究未严格遵循社区参与式研究（CBPR）原则，首席研究员（BW）与向FSW提供支持的SWOs以及在没有SWOs的地方与向FSW提供服务的当地非政府组织作为社区合作伙伴接触。这些当地合作伙伴审查并批准了数据收集问卷，并在需要翻译的地方协助数据收集。首席研究员（BW）培训并监督来自巴西、安哥拉、印度尼西亚、印度和DRC当地社区的翻译人员，以及在南非、肯尼亚和尼日利亚。首席研究员管理问题并记录回答。当地合作伙伴根据研究人群的地理位置确定数据收集城市，并有意包括城市和农村环境。接下来，当地合作伙伴确定每个城市的数据收集地点。当地合作伙伴建议在小组内进行个体数据收集出于安全原因。地点选择基于隐藏身份的需要以及参与者（FSWM）和研究团队的便利性和安全性。

参与者对开放式问题四的回答使用自由编码进行分析以确定主要类别。第一和第二作者（MF手动编码，SW使用文本分析）独立编码评论并将其分组为 broad 类别。然后他们会面比较分配的代码，并与收集数据的首席研究员（BW）解决任何差异。这一迭代过程持续 until 达成适当的编码共识和分类，商定最终一套代码和类别，记录代码和类别定义，然后与工作模型对齐。评论中的直接引语进一步说明或强调类别，包含在结果部分。尽管我们未进行正式的数据三角测量练习，但关于儿子遭遇的详细文本回答，以及在较小程度上关于女儿的遭遇，在结果部分使用定量回答进行了三角测量。

研究方案、知情同意书和数据收集工具由美国俄勒冈州波特兰市波特兰州立大学机构审查委员会审查和批准（协议号#184888）。当地合作伙伴审查了研究方案和数据收集工具，以确保符合当地标准，并批准了问卷和研究程序。

结果

未从研究参与者或CFSW收集人口统计数据；因此，研究团队首先总结了脆弱性暴露和结局的定量回答（对表1问题2（a,b）和3（a,b）的回答），以作为后续详细讨论的 precursor，概述儿童状况。在表2中，我们总结了母亲离开孩子的地点（对表1问题1的回答），表明早期童年脆弱性暴露。该问题涉及初始微系统环境暴露，可能有助于背景化负面健康结局的结构性决定因素。接下来，在结果部分，简要描述了女儿的遭遇，随后详细分析了儿子的遭遇。研究参与者对女儿遭遇的描述与现有文献一致。作者协调了对儿子遭遇的详细分析与工作模型，以解决文献中的空白。

儿童发展系统始于微系统内。CFSW在一些研究国家中作为婴儿被留在看似未受保护的微环境中。

绝大多数FSWM将孩子留在“其他”地点，包括高风险地点如妓院、街上、与其他性工作者一起或在母亲的工作地点。在DRC、安哥拉和肯尼亚，第二常见的选择是将孩子单独留在家中。FSWM报告称，由于缺乏服务和负担得起的儿童照料资源，孩子在母亲工作时被单独留在家中。研究参与者透露，将孩子单独留在家中使他们容易遭受灾难，如意外火灾，一名FSWM指出有儿童因烧伤死亡的实例。在南非和巴西，FSWM留下孩子的第二常见地点是托儿所（daycare），而在尼日利亚、印度尼西亚和印度，FSWM报告将孩子留给家庭成员。在少数国家，包括印度尼西亚、印度和巴西，表3中的零回答表明孩子不被单独留下。在肯尼亚、印度尼西亚和DRC，没有回答表明孩子被留在托儿所。除了将CFSW留给家人、邻居、同事和托儿所外，其他微系统环境提供了危害儿童福祉的不安全暴露。

负面结局的估计基于研究参与者对表1所列问题2（a, b）和3（a, b）的回答计算。

在所有国家中，大多数CFSW据报告遭受性虐待和身体伤害。基于FSWM报告的身体伤害 prevalence 估计很高（国家平均72.2%），范围从巴西的低点20.5%到印度的高点85.4%。据报告身体虐待第二高的百分比在DRC（82.1%），第三高（74.3%）在尼日利亚。根据估计，DRC、尼日利亚和肯尼亚的女儿性虐待百分比（分别为84.5、76.8和70.1%）高于儿子（73.4、63.6和43.2%）。FSWM对女儿和儿子性虐待的最低估计在印度尼西亚（3.8%），可能是由于回应偏差，因为数据收集在印度尼西亚雅加达市进行，大多数FSWM来自村庄。对社区知识的反思显示，印度尼西亚女性性工作者通常在怀孕后返回村庄分娩，当母亲在城市工作时，孩子由可信赖的家庭成员在村庄抚养。这可能导致最低百分比。

根据参与者，FSW女儿“进入性工作”很常见。基于参与者数据的估计百分比， across 所有八个国家为64%，个别国家估计范围从安哥拉的最低40%到印度和尼日利亚的最高74%。FSW女儿“进入性工作”的第二高估计百分比在DRC（67%）。所有国家FSW女儿“进入性工作”的平均估计年龄为14岁，个别国家平均年龄范围从13到18岁。虽然各国平均年龄变化不大，但尼日利亚、DRC和南非的“进入性工作”估计年龄最低，分别为13.4、13.8和13.9岁。肯尼亚的平均进入年龄为14.3岁。

尽管未进行性别分层的定性文本数据分析以探索女儿的遭遇，但提供了一些值得注意的评论。参与者报告FSWM的女儿在年轻年龄（平均14岁）“进入性工作”，并且在某些情况下遭受身体和性虐待，如表2所述。如定量数据所示，一些FSWM将年幼子女带到工作场所或带客户回家（62%，表2，母亲将孩子留在“其他”类别下）。带客户回家使女儿在家庭环境（微系统）中暴露于性工作。

一名FSWM stated 母亲将工作场所介绍给女儿，可能作为她们未来的收入来源。正如一位母亲所说，‘一些性工作者…将女儿介绍到热点。’ – 基苏木, 肯尼亚。

其他一些人报告他们的女儿为经济生存跟随母亲的脚步。

‘女儿模仿母亲；性工作者妈妈带客户回家，所以女儿看到母亲所做并模仿她。’ – 基苏木, 肯尼亚。

女儿进入性工作被报告为母亲在幼年时将女儿暴露于其性工作环境的结果。文本数据提供了 situation 的解释，表明女儿暴露于母亲的工作环境（中系统）并成为性虐待的对象，正如一位研究参与者报告：`[性工作者]母亲的朋友性虐待她们的[FSW]女儿。’ – 阿布贾, 尼日利亚。

此外，由于一些女儿在幼年时承担照顾兄弟姐妹的责任，母亲去世后她们供养兄弟姐妹的唯一选择是性工作。在某些情况下，出于 necessity，当母亲停止工作或去世时，他们的女儿进入性工作。正如一位母亲报告：

‘当一名性工作者去世，她的女儿进入性工作以照顾她的兄弟姐妹；这很常见。’ – 基苏木, 肯尼亚。

在其他社会和行为风险中，女儿进入性工作受到微系统家庭环境的影响，该环境由母亲带客户回家塑造，以及女儿承担照顾兄弟姐妹的责任，以及母亲工作环境暴露的中系统。

本节呈现了研究参与者报告的性工作者母亲儿子的遭遇的文本分析结果，包括社会、行为、生理和心理脆弱性暴露和结局的详细分析。值得注意的是 recall 受访者的定量评估表明，大多数CFSW在像尼日利亚（63.6%）和DRC（73.4%）这样的国家遭受性虐待。然而，该问题未在所有研究地点提出。以下文本数据分析结果概述了儿子的遭遇，包括生物生态环境脆弱性暴露以及生理和心理结局。

共有429名研究参与者回应了“在这个社区，FSW的儿子发生了什么？”的问题。文本数据的自由编码导致构建了三个主要类别：（a）环境暴露，（b）生理、心理社会和行为结局，以及（c）可能减轻 adverse 结局的保护因素。图2说明了 respective 类别和相关代码，以及它们在各国间的分布。尽管进行了自由编码，但研究团队应用工作模型解释结果，结果总结在图2中。箭头表示暴露和结局，说明积极环境如何减轻负面环境。

儿子通过母亲职业和恶劣生活环境的脆弱性暴露面临社会和行为挑战，如微系统和中系统中所述。一些人 stated 他们的FSW朋友（微系统中的同伴）和客户性虐待他们的儿子（平均57.3%；表2显示百分比分布）。在三个非洲国家 – DRC、尼日利亚和肯尼亚 – 报告了性工作和社区环境（外系统）中经历的暴力。这种暴力在印度和印度尼西亚也以较小程度发生。

恶劣的生活环境（中系统）包括生活在街上并剥夺儿子教育或稳定就业的机会。这些环境暴露在文本数据中被 noted，主要在DRC，其次是尼日利亚和印度尼西亚，肯尼亚和印度报告的发生率最低。贫困和不健康的生活状况及其相关互动在DRC的报告频率高于其他国家。尼日利亚的此类文本回答数量第二高。以下直接引语提供了 situation 的进一步背景。一些在金沙萨, 尼日利亚的人 stated 孩子“无家可归”；因此，他们成为街头儿童。

‘大多数人成为土匪，街头儿童，因为他们看到母亲的生活方式’，开普敦, DRC。

‘由于对我们和孩子的威胁，我们不得不从一个房子搬到另一个房子。’ – 内罗毕, 肯尼亚。

一些母亲报告他们的儿子乞讨并在街上生存或最终进监狱：

‘一些[儿子]从垃圾桶找吃的。’ – 卡拉巴尔, 尼日利亚。

他们还 citing 儿子普遍缺乏工作机会，在某些情况下是由于 stigma 和 discrimination，一套由于母亲职业导致的宏系统因素：

‘一些找不到工作，因为妈妈是性工作者。’ – 塞勒姆, 印度。

还报告了儿子的劳动剥削，儿子在幼年时从事体力劳动，被虐待或成为“奴隶”，正如肯尼亚两位母亲表达：

‘[儿子]十岁开始从事艰苦劳动。’ – 基苏木, 肯尼亚。

‘[儿子]成为奴隶。’ – 蒙巴萨, 肯尼亚。

‘一些看到母亲与客户在一起，[当儿子]在热点闲逛。’ – 蒙巴萨, 肯尼亚。

肯尼亚是唯一一个FSWM报告儿子直接暴露于母亲职业环境（性工作）的国家。然而，来自其他类别的证据——例如儿子成为性工作者或与性工作者发生关系——表明直接微观层面暴露可能发生但未在其他研究国家明确报告。可能儿子在热点闲逛时暴露于性工作，一些甚至在幼年时观察母亲与客户，如表2所述。这种微系统因素的影响可能对该人群更严重，因为母亲的高风险职业暴露在如此幼小的年龄引入。

下一个主要类别是儿子的生理、心理社会和行为结局，包括七个亚类别。报告的生理结局包括身体伤害，包括枪伤、被暴徒谋杀和性虐待。正如一位母亲观察到的，

‘大多数人变得没有意识，因为他们所看到的，以及[被]他人强奸。”金沙萨, DRC。

第二个亚类别， comprising adverse 心理结局，由大多数国家（除印度尼西亚外）的FSWM报告，更多评论来自印度，巴西的提及最少。一些CFSW愤怒并虐待他们的性工作者母亲，也许是因为他们的职业。第三个亚类别是儿子实施犯罪和暴力，在所有国家（除印度尼西亚外）报告，尼日利亚研究参与者报告的发生最多，其次是肯尼亚、刚果和南非FSWM。这可能是因为大多数CFSW生活在村庄，远离母亲的工作环境。

第四个亚类别与药物、酒精和其他物质使用相关，主要在非洲国家（南非、尼日利亚、肯尼亚和DRC）报告，在印度和印度尼西亚程度较小。第五个亚类别涉及CFSW实施暴力，如与其他儿童打架，甚至谋杀和强奸他们，FSWM在每个国家（除巴西外）报告了这一点。第六个亚类别，描述辍学并成为性工作者或皮条客 themselves，在每个地方（除巴西外）报告。印度尼西亚 noted 的差异可能被低估，由于来自雅加达市的样本量小。

研究团队 noted FSWM报告的其他后果，如儿子因与性工作相关的负面 stigma 而虐待、愤怒或评判母亲和他人，包括在学校受到歧视和普遍缺乏社会尊重。这些其他社会、心理和行为后果发生在图1描绘的宏系统中。

‘[他们]犯罪、强奸、抢劫、进监狱、使用毒品。’ – 开普敦, 南非。

‘他们变得虐待母亲，并对母亲离开他们感到愤怒。’ – 德班, 南非。

‘当他们得知母亲是性工作者时，他们变得愤怒。’ – 纳西克, 印度。

‘一些变得愤怒并与其他孩子打架。’ – 雅加达, 印度尼西亚。

正如一位母亲报告，‘十岁时，他们开始使用毒品和打架。’ – 卡拉巴尔, 尼日利亚。

使用的物质包括酒精、大麻、胶水和其他非法药物。报告的犯罪程度从盗窃、抢劫、人和毒品 trafficking 到强奸和谋杀不等。应注意DRC母亲报告子女经历身体伤害的百分比最高（82.1%）。在文本数据中，一位母亲报告大多数人，如90%成为小偷和土匪， thus 在法律系统中变得脆弱。

‘[儿子]成为酗酒者。’ – 卡拉巴尔, 尼日利亚。

‘大多数人[儿子]成为小偷和土匪，像90%。’ – 布卡武, DRC。

‘一些成为毒品贩运者[和]人们使用[性工作者]的孩子运输毒品。’ – 蒙巴萨, 肯尼亚。

一些FSWM表达他们的儿子被吸引到此类行为 due to 生活中缺乏母亲 presence 和他们的低自尊，两者他们都归因于有一个是性工作者的母亲，她剥夺了儿子的认知刺激。

‘因为没有父母指导，他们加入帮派。’ – 基苏木, 肯尼亚。

另一个 noted 原因是母亲工作环境的影响，在那里他们暴露于暴力行为。

‘他们暴力，因为他们看到客户殴打母亲。’ – 卡拉巴尔, 尼日利亚。

‘他们对每个人变得暴力。’ – 约翰内斯堡, 南非。

FSWM报告发展和认知挑战。他们的儿子辍学（微系统）很常见，有时 due to 与作为CFSW相关的 stigma，而其他人根本没有接受教育。关于儿子缺乏教育的最高数量回答