综述：与印度瘦型代谢综合征（MASLD）表型相关的肠道微生物特征

《Frontiers in Nutrition》：Gut microbial signatures associated with the Indian lean MASLD phenotype

代谢性脂肪肝在印度瘦人群中的高发与肠道菌群失调相关，表现为Faecalibacterium、Ruminococcus、Lactobacillus及Lachnospira/Subdoligranulum的减少，而Escherichia-Shigella增多，这种组合特征具有显著诊断价值。机制涉及肠道屏障破坏、内毒素血症及代谢物失衡，需结合遗传因素（如PNPLA3 rs738409）和膳食结构（高精制碳水）制定个体化诊疗策略。

　　在印度，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）已成为一个日益严峻的健康挑战。尽管这些患者通常具有正常的体重指数（BMI），但其体内仍存在显著的代谢异常，这表明他们呈现出一种被称为“代谢性肥胖正常体重”（MONW）的特殊表型。这种表型的特点是，尽管BMI正常，但患者可能具有较高的内脏脂肪含量和深部皮下脂肪积累，从而导致胰岛素抵抗和慢性炎症等代谢紊乱。MASLD的诊断标准包括肝脂肪变（肝细胞脂肪含量超过5%）以及至少一个与心血管代谢相关的风险因素，如肥胖、糖尿病前期或糖尿病、高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白胆固醇水平。这一新的诊断框架使MASLD不再局限于酒精相关的肝病，而是将重点转向了代谢异常在疾病发展中的核心作用。

在印度，MASLD的流行率显著上升，尤其在体重正常但存在代谢问题的个体中更为常见。一项基于肝脏供体的组织病理学研究显示，33.7%的体重正常者患有MASLD，这一比例凸显了该病在非肥胖人群中的普遍性。此外，南亚地区MASLD的流行率范围广泛，从9%到45%不等，进一步说明了该区域的健康挑战。值得注意的是，即使BMI正常，这些个体仍可能表现出与肥胖人群相似的代谢异常，例如血脂异常和葡萄糖代谢障碍。这种现象强调了BMI作为单一指标在评估代谢健康方面的局限性，尤其是在亚洲人群中，内脏脂肪的分布和遗传因素可能是疾病发生的重要驱动因素。

MASLD的发病机制与肠道微生物群的改变密切相关。近年来的研究表明，体重正常的MASLD患者（即所谓的“瘦型MASLD”）表现出与肥胖MASLD患者不同的肠道微生物特征。这些差异不仅体现在特定微生物种类的丰度变化上，还涉及微生物群落的整体结构和多样性。例如，瘦型MASLD患者中某些有益菌群如**Faecalibacterium**（尤其是其主要菌株**F. prausnitzii**）的丰度显著降低，而某些致病菌如**Escherichia-Shigella**则有所增加。**F. prausnitzii**是一种重要的短链脂肪酸（SCFA）生产菌，其减少可能导致肠道屏障功能受损，进而促进内毒素血症和炎症反应，加剧肝脏损伤。与此同时，**Ruminococcus**、**Lactobacillus**、**Lachnospira**和**Subdoligranulum**等有益菌群的丰度也出现下降，进一步说明了瘦型MASLD患者肠道菌群的失调状态。

此外，研究还发现，瘦型MASLD患者的**Lachnospira**和**Subdoligranulum**的丰度显著降低，而**Escherichia-Shigella**的丰度则明显升高。这种特定的微生物组合被证明在区分印度瘦型MASLD患者与其他MASLD亚型方面具有较高的诊断准确性，其曲线下面积（AUC）达到了0.82。这表明，通过分析这些微生物的丰度变化，可以更有效地识别瘦型MASLD患者，从而为他们提供针对性的干预措施。这一发现不仅为MASLD的诊断提供了新的视角，也为未来的治疗策略提供了重要的依据。

印度瘦型MASLD患者的肠道微生物变化可能受到多种因素的影响。首先，饮食结构的改变是主要原因之一。印度传统的饮食习惯以高纤维、低精制碳水化合物为主，但近年来，随着西方饮食模式的引入，精制碳水化合物和加工食品的摄入显著增加。这种饮食模式缺乏足够的膳食纤维，特别是抗性淀粉，这直接影响了**Ruminococcus**等依赖纤维发酵的有益菌群的生长。其次，内脏肥胖和胰岛素抵抗是瘦型MASLD的重要病理特征。即使BMI在正常范围内，这些患者也可能存在内脏脂肪堆积和胰岛素敏感性下降，这与肠道微生物群的失调密切相关。胰岛素抵抗不仅影响肝脏代谢，还可能通过影响肠道环境，间接促进某些致病菌的增殖，如**Escherichia-Shigella**。

遗传因素在印度瘦型MASLD的发生中也扮演着关键角色。**PNPLA3 rs738409**基因多态性被发现与MASLD的严重程度密切相关。携带该基因变异的个体在肠道微生物组成上表现出更显著的失调，这可能与基因对肠道菌群的调控能力有关。此外，抗生素的广泛使用和环境暴露也可能对肠道菌群产生深远影响，进而影响MASLD的发展。这些因素共同作用，导致了印度瘦型MASLD患者独特的微生物特征。

肠道微生物群的改变可能通过多种机制促进MASLD的发生和发展。首先，肠道屏障功能的破坏是关键因素之一。肠道屏障的完整性对于防止内毒素（如脂多糖）进入血液循环至关重要。当屏障受损时，内毒素可能更容易进入血液，引发全身性炎症反应，进而影响肝脏功能。其次，某些微生物的代谢产物可能在肝脏健康中发挥重要作用。例如，**Faecalibacterium prausnitzii**产生的丁酸具有抗炎作用，并有助于维持肠道黏膜的稳定。而某些致病菌如**Escherichia-Shigella**则可能通过产生促炎性代谢物，如脂多糖，加剧肝脏炎症和纤维化。因此，肠道微生物群的失调不仅影响局部肠道环境，还可能通过全身性炎症和代谢异常，间接导致肝脏损伤。

在临床实践中，瘦型MASLD的诊断和管理面临诸多挑战。首先，传统的肥胖导向诊疗模式往往忽视了体重正常但存在代谢异常的个体。由于这些患者BMI正常，许多医疗机构可能低估其患病风险，导致诊断延误。其次，非侵入性诊断工具的普及程度有限，尤其是在基层医疗环境中，缺乏如瞬时弹性成像（Transient Elastography）等先进的检测手段，使得早期识别MASLD变得更加困难。此外，瘦型MASLD患者通常缺乏明显的症状，这使得医生在临床实践中容易忽略该病的存在。因此，提高对瘦型MASLD的认识，完善相关诊断标准，并推广更具针对性的筛查方法，对于改善该群体的健康状况至关重要。

针对瘦型MASLD的治疗策略需要更加个性化的调整。传统的体重管理措施，如饮食控制和运动干预，可能对这些患者效果有限。因此，研究者开始关注肠道微生物群在MASLD中的作用，并探索基于微生物组的干预手段。例如，益生菌（Probiotics）和益生元（Prebiotics）的应用被认为是改善肠道菌群失衡的有效方式。某些特定的益生菌菌株，如**Lactobacillus acidophilus**和**Lactobacillus plantarum**，已被证明具有改善肝脏健康和调节炎症反应的潜力。然而，不同菌株可能对MASLD的影响各异，因此需要进一步研究以确定哪些菌株最适合用于瘦型MASLD的治疗。

此外，粪菌移植（Fecal Microbiota Transplantation, FMT）作为一种新兴的微生物疗法，也引起了广泛关注。FMT通过将健康供体的粪便微生物群移植到受体体内，以恢复其肠道菌群的平衡。尽管这一方法在治疗某些肠道疾病方面已取得一定成效，但在MASLD中的应用仍处于初步探索阶段。未来的研究需要进一步评估FMT在瘦型MASLD患者中的安全性和有效性，同时考虑个体差异和潜在的副作用。

印度瘦型MASLD患者的肠道微生物特征为个性化治疗提供了新的思路。例如，针对**Faecalibacterium prausnitzii**的补充可能有助于改善肠道屏障功能和减少肝脏炎症。然而，研究也表明，单纯增加某些有益菌群可能不足以逆转MASLD的发展，因为肠道环境的改变同样重要。因此，未来的治疗策略可能需要结合益生菌、益生元和其他饮食调整手段，以建立一个有利于有益菌群生长的微生态环境。

此外，遗传因素和环境因素的相互作用也可能影响MASLD的进展。例如，**PNPLA3 rs738409**基因变异可能通过改变肠道菌群的组成，影响MASLD的严重程度。因此，在制定个体化治疗方案时，需要综合考虑患者的遗传背景、饮食习惯和生活方式等因素。这不仅有助于提高治疗效果，还能减少不必要的干预措施，避免对患者造成不必要的负担。

总之，印度瘦型MASLD是一个复杂的代谢疾病，其特征不仅包括体重正常，还涉及内脏脂肪堆积、胰岛素抵抗和慢性炎症等代谢异常。肠道微生物群的改变在该病的发病机制中起着关键作用，特定菌群的丰度变化可能成为诊断和治疗的重要指标。未来的研究应进一步探索这些微生物的潜在作用，开发针对性的干预手段，并推动临床实践中的广泛应用。通过这些努力，有望为印度瘦型MASLD患者提供更有效的诊断和治疗方案，从而改善他们的健康状况并降低相关并发症的风险。