TP53嵌合型可能致病性变异与乳腺癌诊断：多学科视角下的Li-Fraumeni综合征精准管理

本文报道一例36岁双侧乳腺癌患者，通过多基因检测发现TP53嵌合型可能致病性变异（LPV），经多学科协作（MDT）综合运用家系验证、皮肤活检、胚胎植入前遗传学检测（PGT）和肿瘤测序技术，最终确诊为Li-Fraumeni综合征（LFS）。该案例凸显了遗传检测结果解读的复杂性，强调了在乳腺癌治疗前完成遗传风险评估的重要性，并为LFS患者的个体化手术方案（如保留神经的乳房重建术）和规避放疗策略提供了重要依据。

　　

病例概述

一名36岁未育女性，既往患有可控的嗜酸性粒细胞性食管炎、哮喘和致密纤维囊性乳腺，因筛查性乳腺X线检查异常被转诊至乳腺健康中心。其家族史具有显著意义：外祖母疑似子宫癌，外祖父62岁时死于肾癌， paternal grandmother 56岁时死于脑癌， paternal grandfather 80岁时死于脑癌，父亲有食管癌前病变史。乳腺X线检查显示双侧乳腺极度致密并出现新发钙化。诊断性乳腺X线检查显示右乳5点钟位置存在跨度19 mm的不确定成簇钙化，左乳12点钟位置存在7 mm钙化。随后对两处进行立体定向穿刺活检，结果显示右乳导管原位癌（DCIS），核分级3级，雌激素受体（ER）表达90%；左乳导管癌，核分级3级，ER表达95%，孕激素受体（PR）表达40%，人表皮生长因子受体2（HER-2）阴性，Ki-67指数为40%。左乳活检中缺乏肌上皮细胞，提示可能为一种特殊类型的浸润性癌。双侧乳腺磁共振成像（MRI）显示了已知的双侧DCIS病灶，并在左乳DCIS下方12点钟位置发现一个1.0 cm的可疑肿块。后续超声检查在左乳10点钟位置对应一个8 mm肿块。该肿块活检显示为梭形细胞肿瘤，倾向为恶性叶状肿瘤伴多形性脂肪肉瘤分化，ER、PR、HER2均为阴性（三阴性），Ki-67指数为30%。鉴于患者年龄小于50岁诊断乳腺癌，符合国家综合癌症网络（NCCN）标准，她被转诊进行遗传评估。考虑到左乳可能为浸润性癌且可能需要化疗，她也同时被转诊进行生育力保存。她完成了一项包含76个基因的全面胚系基因检测，结果显示肿瘤蛋白p53（TP53）可能致病性变异（LPV；c.716A>G；p.N239S）。

多学科讨论

病理学

初始活检显示双侧高级别DCIS，均为ER阳性（90%–95%；强阳性）。左乳肿物的单独活检显示为一个恶性纤维上皮性病变，包含良性上皮成分和高级别恶性梭形细胞成分伴脂肪母细胞分化。梭形细胞成分CD34和SMA（平滑肌肌动蛋白）阳性，而多种细胞角蛋白染色和p63阴性。此外，荧光原位杂交（FISH）分析显示MDM2（小鼠双微体同源物2）扩增阴性，排除了去分化脂肪肉瘤。双侧乳房切除术发现右乳存在22 mm的DCIS，而左乳包含一个小的（5.6 mm）伴脂肪母细胞分化的恶性叶状肿瘤；左乳未发现残留DCIS。

影像学

患者在就诊前数年曾被诊断出左乳大囊肿并接受切除。此后，妇科医生建议其在纤维囊性变和致密乳腺背景下，每年交替进行乳腺X线筛查和全乳超声检查。因此，患者在40岁前开始了年度乳腺X线筛查，并有四次 prior 正常检查结果，诊断前一年的影像学正常。值得注意的是，她未接受过高风险MRI筛查——若其高风险状态已知，本应在25-30岁起开始每年进行该筛查。新诊断乳腺癌患者进行对比增强乳腺MRI是合适的，可用于评估局部区域疾病并准确评估肿瘤大小和检测同侧或对侧乳腺的其他癌症。她的乳腺X线检查显示双侧乳腺新发钙化和致密乳腺组织，这限制了乳腺X线检查的敏感性。

遗传学

约5%–10%的乳腺癌可归因于高外显率遗传性乳腺癌基因。随着科学进步，多基因 panel 现在被常规使用，并产生了更高的检出率。在年轻乳腺癌患者中，除胚系BRCA1或BRCA2 PV/LPV外，胚系TP53 LPV/PV是常见原因。鉴定出胚系杂合TP53 PV/LPV即诊断为Li-Fraumeni综合征（LFS）。LFS是一种遗传性癌症综合征，与多种癌症风险增加相关。当通过胚系检测发现TP53 PV/LPV时，必须在基于该结果做出任何医疗决策前确定其来源。LFS与CHIP（意义未明的克隆性造血）的管理建议截然不同。

嵌合现象（Mosaicism）源于“mosaic”一词，指在胚胎发生过程中，个体体内存在起源于胚胎发生期的遗传学上不同的细胞群。它是由胚胎发生期间DNA发生的新生（获得性）改变引起的，导致个体中出现额外的细胞系。值得注意的是，DNA的新生改变并不罕见。一旦检测到，除了赋予携带PV/LPV的自身组织风险增加并考虑加强监测外，重要的是要咨询若性腺组织携带该受影响基因，也可能有传递给后代的风险。

已确定克隆性造血是25%–38.8%的血液/唾液下一代测序（NGS）结果的原因。TP53基因是与CHIP相关的最常见基因之一。CHIP的频率随年龄、烟草使用以及化疗或放疗暴露而增加。

一旦在血液/唾液/颊粘膜样本中检测到TP53 PV/LPV，必须区分胚系PV/LPV、嵌合PV/LPV、克隆性造血和继发于恶性肿瘤的循环肿瘤DNA（ctDNA）。胚系和嵌合TP53 PV/LPV被视为LFS，需要监测和家系 cascade 检测。有多种机制可用于澄清检测到的TP53 PV/LPV的来源。家系 cascade 检测（父母和/或兄弟姐妹）可以澄清，因为如果家庭成员也携带该TP53 PV/LPV，则胚系起源得到确认。此外，可考虑使用无单核细胞的替代DNA来源，例如皮肤活检。

该案例中，患者进行了全面的76基因胚系检测，发现令人担忧的TP53 LPV。这尚不是诊断性结果；但出于对LFS的担忧，同时完成了全身MRI和家系成员的 cascade 检测。家系 cascade 检测（父母）结果为阴性。鉴于阴性父母检测结果，确认LFS诊断的另一种方法是在未受影响（非癌）组织中确认该发现。后肩部皮肤活检也对TP53 LPV呈阴性。

该患者的额外数据来自其同时进行的体外受精（IVF）和胚胎植入前遗传学诊断（PGT）过程。检索出44个卵子。其中一个停滞的胚胎检测出已知的母体TP53 LPV阳性。43个阴性卵子和阴性父母检测结果对潜在后代和其父母来说是令人安心的发现；然而，鉴于其早发性双侧DCIS和叶状肿瘤的诊断，以及一个胚胎存在TP53 LPV，仍然高度怀疑嵌合现象而非CHIP是患者TP53 LPV的解释。因此假设患者存在胚系嵌合；若是如此，则三个乳腺肿瘤的分子检测将表明它们都（在某种程度上）携带完全相同的TP53 LPV。为证明每个肿瘤都具有相同的基因组改变，对所有三个肿瘤进行了体细胞检测。在所有三个肿瘤中均检测到相同的特定TP53 LPV（c.716A>G [p.N239S]）。

肿瘤细胞的基因检测可识别体细胞、胚系或嵌合DNA改变。变异等位基因频率（VAF）是肿瘤检测中报告的一个额外信息。VAF代表了样本中携带特定感兴趣变异的细胞百分比。体细胞分子检测和胚胎的证据与患者嵌合现象一致，并诊断为LFS。

外科学

DCIS占新诊断乳腺癌的20%–30%，治疗主要依靠手术。考虑到其年轻年龄、高级别肿瘤、双侧乳腺癌和并发的恶性叶状肿瘤，该患者不适合主动监测。

携带LFS/胚系TP53 LPV/PV的女性乳腺癌风险为80%–90%。这些癌症还与保乳手术后同侧乳腺癌较高发生率、对侧乳腺癌较高发生率以及相较于其他乳腺癌患者更低的无复发生存率和总生存率相关。此外，女性恶性叶状乳腺肿瘤与LFS相关。诊断后10年内发生第二种癌症的风险高达50%，这导致建议这些患者进行风险降低性乳房切除术。通常，DCIS手术后推荐放疗，可将局部复发风险降低50%–70%。然而，该患者不符合低风险DCIS标准（3级，年轻），并且由于对辐射诱发癌症的易感性，不推荐对LFS患者进行放疗。推荐乳房切除术而非保乳手术加放疗。

在皮肤保留乳房切除术同时保留乳头-乳晕复合体（NAC）从肿瘤学角度来看是安全的，尽管术后会丧失感觉。神经化术旨在恢复此功能并最小化重建乳房的慢性疼痛。对乳腺感觉神经供应的了解促进了此项技术。使用超顺磁性氧化铁（SPIO）进行延迟前哨淋巴结活检（SLNB）的概念可让84.6%的患者免于该手术及其后续的发病率和成本。

放射肿瘤学

放射治疗在DCIS和浸润性乳腺癌的保乳治疗中扮演重要角色。尽管放疗能有效降低复发，但必须平衡其益处与放疗潜在的长期副作用。对于叶状肿瘤，放疗也被考虑用于某些患者切除术后的辅助治疗，以降低该肿瘤的乳腺内复发风险。

体外研究表明TP53 PV/LPV与放射敏感性增加相关。已证明接受放疗的LFS患者在照射区域内发生辐射相关恶性肿瘤的风险增加。据报道，在现代文献中，发生辐射诱发恶性肿瘤的风险范围为15%至35%。因此，推荐在治疗LFS相关恶性肿瘤时采用可能避免使用放疗的替代疗法。

该患者中，LFS的诊断导致其DCIS和叶状肿瘤的管理建议发生改变。检测到诊断LFS的嵌合型TP53 LPV后，推荐了双侧乳房切除术，使她得以避免放疗。

医学肿瘤学

导管原位癌

DCIS是一种非浸润性乳腺癌，具有异质性的病理和生理特征。DCIS被认为是浸润性乳腺癌的前兆。DCIS占所有新诊断乳腺癌的25%。幸运的是，仅六分之一至十分之一的DCIS病例会进展为浸润性乳腺癌，总体预后极佳。管理方面的进步聚焦于多学科方法，允许降级治疗以减少治疗毒性的同时降低乳腺癌复发风险。

在药物治疗方面，辅助激素治疗（使用选择性ER调节剂和芳香酶抑制剂）在浸润性乳腺癌和DCIS的化学预防中发挥作用，因为超过三分之二的DCIS病例表达ER蛋白。几项随机临床试验已在接受保乳手术（伴或不伴放疗）的女性中测试了辅助激素治疗。NSABP B-24试验调查了使用他莫昔芬辅助治疗5年。

叶状肿瘤

叶状肿瘤是纤维上皮性乳腺肿瘤，占乳腺肿瘤的<1%。临床上，这些肿瘤表现为快速增大、无痛、边界清晰的乳腺肿块。组织学上，它们被分类为良性、交界性或恶性。恶性叶状肿瘤仅占病例的四分之一。恶性叶状肿瘤的首选管理是手术切除。良性和交界性叶状肿瘤可单独通过手术治愈。对于恶性和交界性叶状肿瘤，乳房切除术可降低局部复发风险并改善无病生存，尽管广泛局部切除伴阴性切缘也是可接受的方法。阳性切缘与恶性叶状肿瘤复发增加相关，建议再次切除。不推荐腋窝淋巴结清扫术，因为淋巴结受累风险低。辅助放疗对于恶性叶状肿瘤的作用存在争议。辅助化疗因缺乏临床益处而不用于标准实践。

叶状肿瘤与胚系TP53、BRCA1和RB1 PV/LPV相关。在一个接受TP53胚系基因检测的叶状肿瘤患者队列中，9.5%具有PV/LPV，这可能影响管理，特别是避免放疗。恶性叶状肿瘤中的PV/LPV率可能更高，应考虑进行遗传评估。该患者因早发性乳腺癌进行了基因检测，从而发现了TP53 LPV。

LFS/TP53监测

如上所述，LFS与发生各种恶性肿瘤的风险增加相关。鉴于这种在儿童和成人中均易患癌症的倾向，随着监测方案的进步和实施，筛查已成为标准护理。

所有LFS患者应每6-12个月进行一次全面体格检查（包括神经系统检查）作为常规监测的一部分。乳腺癌意识和筛查应从18岁开始，LFS患者应进行定期和一致的乳房自我检查。随后从20岁开始每6-12个月进行一次临床乳房检查。监测的影像学方式包括20至75岁女性每年进行筛查性乳腺MRI。对于75岁以上的LFS患者，应个体化考虑筛查管理。如果无法进行MRI，可考虑乳腺X线检查；然而，建议避免与乳腺X线检查相关的辐射暴露增加。此外，建议与该人群讨论风险降低性双侧乳房切除术。

胃癌和结肠癌监测包括从25岁开始每2-5年进行一次筛查性上消化道内镜和结肠镜检查。胰腺癌筛查应从50岁开始，每年进行对比增强MRI/磁共振胰胆管成像（MRCP）和/或内镜超声（EUS）。肾上腺皮质癌监测应持续至至少40岁。皮肤科检查应从18岁开始每年进行。还应每3-4个月进行一次血液检测，包括全血细胞计数（CBC）、红细胞沉降率（ESR）和乳酸脱氢酶（LDH），以筛查白血病和淋巴瘤。

鉴于肉瘤风险增加以及跨器官类型的总体恶性肿瘤风险增加，年度全身MRI被认为是常规监测的一个组成部分。鉴于中枢神经系统恶性肿瘤的风险，还应考虑年度脑部MRI。如果无法进行全身MRI，建议采用替代的全身综合成像。

还有针对男性和儿科人群的额外具体建议，此处不予讨论。此外，应注意监测建议可能因个人和家族恶性肿瘤史而异；因此，必须考虑这一点并相应调整筛查。另外，应在每位患者的整个旅程中解决这一艰巨诊断带来的心理社会和生活质量影响。

总之，实施全面的监测策略对于LFS个体至关重要且复杂，其目标是促进恶性肿瘤的早期检测并改善生存结果。

当前临床状况

她正在考虑体外受精的可能性，这可能需要进行额外的取卵轮次以便对其后代进行TP53 LPV的植入前检测。双侧乳房切除术后DCIS患者无需辅助治疗或化学预防。

患者视角

（患者自述其经历，强调早期检测、遗传信息对治疗决策和家庭规划的重要性，以及面对诊断的心态调整。）