亚洲射血分数保留的心力衰竭患者队列中，心脏磁共振成像（MRI）显示的心肌纤维化情况及其对短期预后的影响

《Indian Heart Journal》：Presence of Myocardial Fibrosis on Cardiac MRI and Its Impact on Short-Term Outcomes in an Asian Cohort of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

本研究通过磁共振成像评估南亚地区心力衰竭 preserved ejection fraction (HFpEF) 患者心肌纤维化的存在及其预后意义。结果显示HFpEF患者T1值显著升高（p<0.001），LGE阳性率27%，且T1升高与不良事件（死亡率、卒中、心衰住院）相关（p<0.001）。结论：T1动态增强是HFpEF的重要标志，可预测短期预后，而LGE主要反映局限性纤维化。

　　本研究探讨了心力衰竭伴射血分数保留（HFpEF）患者中是否存在心肌纤维化，以及这种纤维化是否具有预后价值。研究团队通过心脏磁共振成像（CMR）技术，对HFpEF患者与无心力衰竭的对照组进行了比较分析，旨在揭示心肌纤维化在HFpEF中的特征及其与临床事件之间的关系。HFpEF作为一种常见的心力衰竭类型，其临床表现和病理机制在不同地区存在显著差异，特别是在亚洲人群中，HFpEF患者通常较为年轻且体型偏瘦，但往往伴随较高的合并症负担。因此，研究HFpEF的影像学特征和预后标志物对于改善亚洲患者的诊断和治疗策略具有重要意义。

### 研究背景与意义

HFpEF的临床表现多样，常表现为呼吸困难、乏力、夜间阵发性呼吸困难等，其病理机制涉及心肌结构的改变，如纤维化、肥厚和扩张。尽管HFpEF的诊断标准和治疗指南已逐步完善，但在亚洲地区，特别是南亚国家，相关研究仍显不足。近年来，心脏磁共振成像（CMR）因其在评估心室体积、功能以及心肌组织特性方面的高精度和非侵入性优势，逐渐成为HFpEF研究的重要工具。研究者发现，T1 mapping（T1值）能够有效检测心肌纤维化的早期变化，而晚期钆增强成像（LGE）则有助于识别局灶性纤维化。因此，本研究通过CMR技术，重点分析了T1值和LGE在HFpEF患者中的分布特征，并探讨其与临床事件之间的关联。

### 研究方法

本研究是一项回顾性分析，涵盖了2018年至2022年期间在印度喀拉拉邦的医院中接受心脏磁共振成像检查的HFpEF患者和对照组。HFpEF的诊断依据为欧洲心脏病学会（ESC）和美国超声心动图学会（ASE）的指南。研究共纳入30例HFpEF患者和30例无心力衰竭的对照组，所有患者均接受了完整的临床评估，包括心电图、胸部X光、超声心动图以及心脏磁共振成像。其中，CMR采用了1.5特斯拉的Siemens MAGNETOM Avanto设备，结合缩短的修改版Look-Locker inversion recovery（shMOLLI）技术进行T1 mapping，并使用phase-sensitive inversion recovery（PSIR）bSSFP序列获取LGE图像。研究通过分析T1值和LGE的分布，评估HFpEF患者中是否存在心肌纤维化，并进一步探讨其与临床预后的关系。

### 研究结果

在CMR成像中，HFpEF患者的T1值显著高于对照组，具体表现为中段T1值（1062±64ms vs. 1020±8ms, p<0.001）和总平均T1值（1057±70ms vs. 1020±4ms, p=0.006）的升高。然而，T2值在两组之间无显著差异（p=0.657），表明T2 mapping对心肌水肿的检测更为敏感，而T1 mapping则在识别心肌纤维化方面具有更大价值。此外，研究发现HFpEF患者中存在局灶性纤维化，表现为LGE的阳性率（27% vs. 0%, p=0.005），这与之前的研究结果一致，表明HFpEF患者中局灶性纤维化更为常见。值得注意的是，LGE阴性患者的心肌T1值在所有节段均显著高于健康对照组（p<0.001），这提示即使在没有明显LGE的情况下，心肌的弥漫性纤维化仍可通过T1 mapping进行检测。

在临床事件分析方面，研究发现HFpEF患者中有53.3%在随访期间发生了心力衰竭住院、中风或全因死亡等不良事件。进一步分析显示，发生临床事件的患者（事件组，n=16）的中段T1值（1099±67ms vs. 1019±17ms, p<0.001）和总平均T1值（1101±70ms vs. 1007±15ms, p<0.001）均显著高于未发生事件的患者（无事件组，n=14）。这表明T1值的升高可能与不良预后密切相关。然而，LGE的出现频率在事件组和无事件组之间无显著差异，说明LGE在预测临床事件方面可能不如T1值敏感。同时，研究发现事件组的患者在心电图和胸部X光检查中表现出更明显的左心房扩大和心脏扩大，且左心室舒张功能受损更为严重。

### 临床意义与讨论

本研究的发现具有重要的临床意义。首先，HFpEF患者中弥漫性心肌纤维化的存在与T1值的升高密切相关，这表明T1 mapping可以作为评估HFpEF患者心肌状态的重要工具。其次，尽管LGE在HFpEF患者中较为常见，但其在预测临床事件方面的价值有限，而T1值的升高可能更早地反映心肌纤维化的进展，从而为早期干预提供依据。此外，研究发现T1值的升高与不良事件的发生率呈正相关，提示T1值可能是一个有效的预后标志物。

值得注意的是，本研究中事件组的患者普遍具有较高的NT-pro-BNP水平，这表明心功能较差的患者更容易发生临床事件。NT-pro-BNP是评估心力衰竭严重程度的重要指标，其升高通常与心脏负荷增加、心肌损伤及不良预后相关。因此，NT-pro-BNP的水平可以作为HFpEF患者预后的参考指标之一。此外，事件组的患者在胸部X光中表现出更高的心脏扩大和左心房扩大，这进一步支持了HFpEF与心脏结构改变之间的联系。

本研究还发现，HFpEF患者中存在较高的合并症负担，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和高脂血症。这些合并症可能在HFpEF的发病机制中起着重要作用，并且可能影响患者的预后。此外，研究还观察到事件组患者中存在较高的左心室肥厚（LVH）发生率，这可能与长期的高血压和糖尿病有关。LVH是HFpEF的一个重要特征，其发生可能与心肌纤维化和心室重构有关。

### 限制与未来方向

尽管本研究提供了关于HFpEF患者中T1值和LGE与临床事件关系的重要信息，但仍存在一定的局限性。首先，本研究是一项回顾性、单中心研究，可能存在选择偏倚和参照偏倚。其次，样本量较小，且临床事件的数量有限，这可能影响研究结果的统计效力。此外，对照组的设定可能存在一定的偏差，因为其假设为正常心肌组织，而实际中可能存在未被识别的亚临床病变。因此，未来需要更大规模、多中心的研究来验证这些发现，并进一步探讨T1值和LGE在不同地区HFpEF患者中的差异。

### 结论

综上所述，本研究揭示了HFpEF患者中心肌纤维化的存在及其与不良预后的关系。研究发现，HFpEF患者的T1值显著高于对照组，而LGE的阳性率也较高，这表明心肌纤维化在HFpEF中是一个普遍现象。同时，T1值的升高与临床事件的发生率呈正相关，提示其可能作为HFpEF患者预后评估的重要指标。此外，LGE阴性患者的心肌T1值仍显著高于健康对照组，这进一步支持了T1 mapping在检测心肌纤维化方面的价值。这些发现为HFpEF的早期诊断和预后评估提供了新的视角，并强调了在亚洲人群中开展更广泛研究的必要性。未来的研究应关注T1值和LGE在不同种族和地理区域的差异，并探索其在临床实践中的应用价值。