预测2型糖尿病患者HbA1c达标率的创新列线图模型：基于国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）的单中心回顾性研究

本综述基于国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）的临床数据，通过回顾性分析853例2型糖尿病（T2DM）患者，建立并验证了一种可预测糖化血红蛋白（HbA1c）达标率的个性化列线图模型。研究发现，空腹血糖（FBG）和红细胞比容（HCT）为保护因素，白蛋白（ALB）为风险因素，模型具有良好区分度（C-index=0.747）和临床实用性，为糖尿病精准管理提供新工具。

　　

背景

全球糖尿病患病率持续攀升，人口老龄化、久坐生活方式及高热量饮食等因素共同推动了这一趋势。据国际糖尿病联盟（IDF）预测，至2040年全球成年糖尿病患者人数将突破6.42亿。中国成人糖尿病患病率高达10.9%，但仅不足三分之一患者知晓自身病情并接受规范降糖治疗，而在接受治疗的患者中，不足50%可实现糖化血红蛋白（HbA1c）≤7%的控制目标。血糖控制不佳可导致活性氧过度生成，引发胰腺β细胞凋亡及心血管、肾脏、视网膜和神经系统并发症，严重影响生活质量和预期寿命。因此，糖尿病的早期发现和规范管理对改善患者预后至关重要。

国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）作为推动慢性代谢性疾病管理的关键平台，开创了“一站式诊疗、全程化管理”模式。自2016年成立以来，MMC中心通过数字化医疗信息系统，借助应用程序、微信和电话沟通将管理延伸至院外。目前全国多家医院已采纳MMC管理方案，显著改善了糖尿病管理并减少了并发症。尽管如此，MMC管理患者的HbA1c达标率仍不理想，不足半数患者达到≤7%的目标。

多种HbA1c预测工具（如UKPDS风险引擎和电子健康记录模型）已被开发用于其他人群，但由于医疗提供模式和患者特征的差异，这些工具并不适用于MMC管理的中国人群。空腹血糖（FBG）、红细胞比容（HCT）和白蛋白（ALB）作为潜在预测因子，因其与葡萄糖代谢和血管健康密切相关而备受关注。这些生物标志物已被证明影响血糖控制，但它们在MMC管理中预测HbA1c达标的作用尚未明确。

MMC模式通过更频繁的接触、数字化监测和多学科投入，区别于常规护理。该模式在中国的广泛采用已显示出国家级影响，显著改善了糖尿病管理结局。本研究旨在开发一个整合基线临床变量的个性化预测模型，以更好地理解和预测HbA1c达标情况。

方法

患者

2019年6月至2020年6月期间，共有853例在大同市第三人民医院MMC接受标准化管理的2型糖尿病患者被纳入研究。纳入标准包括：符合1999年世界卫生组织（WHO）2型糖尿病诊断和分类标准；年龄18-75岁，不限性别；愿意接受标准化代谢疾病管理，具有良好的随访依从性，并能坚持定期随访至少5年；具备一定学习能力，患者及其家属可通过电话或微信接受随访，无认知或沟通障碍，能正常交流；本地居民，在大同地区居住至少5年；知情并签署知情同意书。排除标准包括：预期生存时间少于5年；有药物滥用或物质滥用史；活动性病毒性肝炎、HIV/AIDS、梅毒等性传播疾病，以及活动性结核等传染病；1型糖尿病；2型糖尿病伴急性并发症；其他特殊类型糖尿病；妊娠状态。研究经大同市第三人民医院审查委员会批准，参与前获得书面知情同意，研究遵循《赫尔辛基宣言》进行。

管理方法

本研究采用MMC管理模式：患者进入标准化代谢疾病管理中心后，统一在我院内分分泌科MMC门诊进行随访，按照MMC标准操作程序（SOP）进行诊断、治疗和随访，包括糖尿病相关并发症的筛查和治疗。利用MMC应用程序平台促进医患沟通互动及院内院外信息无缝交换，通过代谢疾病管理中心平台实现标准化管理和干预。所有853例患者均接受为期一年的标准化MMC管理。

数据收集

收集患者病史，记录基线血压（SBP、DBP）、体重指数（BMI）测量值。使用生物电阻抗分析仪测量内脏脂肪和皮下脂肪。采集空腹静脉血样本测量HbA1c、红细胞指标（Hb、MCV、MCH、HCT）、肝功能指标（ALT、AST、ALP、γ-GT）、肾功能指标（BUN、Cr、UA）、血脂谱（TG、TC、HDL-c、LDL-c）、血糖水平（FBG）、白蛋白（ALB）和平均血小板体积（MPV）。

统计分析

计算所有连续结局的中位数、均值和四分位距，分类结局的频数和百分比。连续结局采用Mann-Whitney U检验评估，分类变量采用χ2或适当Fisher精确检验分析。最终多变量逻辑回归结果用于在R软件中使用rms包开发列线图。列线图的区分性能通过C指数定量评估。生成校准图以直观比较预测风险与实际风险。通过1000次Bootstrap重采样进行内部验证和校准验证。执行决策曲线分析（DCA）评估列线图预测风险的临床实用性。

结果

标准化管理一年后治疗效果比较

纳入853例2019年6月至2020年6月期间在大同市第三人民医院国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）就诊的2型糖尿病患者，评估MMC标准化管理一年的效果。治疗前后DBP、BMI、内脏脂肪、皮下脂肪、MCV、MCH、ALT和ALP水平无统计学显著差异（P>0.05）。然而，经MMC标准化管理后，SBP、FBG、Hb、HCT、MPV、γ-GT、ALB、TG、TC、HbA1c和LDL-c呈显著下降趋势（P<0.05）。相反，AST、BUN、Cr、UA和HDL-c在MMC标准化管理后呈显著上升趋势（P<0.05）。

标准化管理一年后HbA1c和血脂控制率比较

遵循MMC指南管理一年后，853例2型糖尿病患者的HbA1c控制率达到30.5%，TG和TC控制率分别为56.3%和59.9%。这些比率较MMC标准化管理实施前显著提高（P<0.05）。

标准化管理一年后HbA1c达标的单因素分析

853例2型糖尿病患者根据HbA1c达标情况分为达标组和未达标组。研究发现两组在DBP、SBP、BMI、内脏脂肪、皮下脂肪、Hb、MCV、MPV、ALT、AST、ALP、γ-GT、BUN、TC、HDL-c和LDL-c方面无统计学显著差异（P>0.05）。然而，达标组与未达标组在FBG、HCT、MCH、ALB、Cr、UA、TG和地区方面存在统计学显著差异（P<0.05）。达标组FBG、HCT和TG水平显著降低，而MCH、ALB、Cr和UA水平升高。研究还发现，城市地区HbA1c达标率高于农村地区。

个性化预测模型的开发

将HbA1c达标作为因变量，单因素分析识别的差异因素（FBG、HCT、MCH、ALB、Cr、UA、TG、地区）作为自变量进行多元逻辑回归分析。结果显示，FBG和HCT是HbA1c达标的独立保护因素（P<0.05），而ALB是HbA1c达标的独立风险因素（P<0.05）。建立了一个包含这些独立预测因素的模型，并用列线图表示。

列线图验证

使用Bootstrap技术进行1000次样本内部验证，结果显示Harrell C指数为0.747（0.703–0.791）。推导模型表现出良好校准，Hosmer-Lemeshow检验卡方值为10.852，P=0.210，表明预测准确性良好。预测列线图的ROC为0.747（95% CI 0.703–0.790），提示区分度良好。基于决策曲线分析结果，模型显示出良好的临床预测性能。

讨论

糖尿病是一种广泛流行的疾病，各国政府和家庭均投入大量资源，但疾病管理仍不尽如人意。即使在发达国家，糖尿病控制达标率也未超过50%。糖尿病患者血糖控制不佳可导致各种急慢性并发症。研究表明，基于多学科医疗（MMC）的标准化管理方案可有效调节胰腺功能异常患者的代谢参数。本研究旨在开发并验证一个个性化预测模型，用于预测2型糖尿病患者HbA1c达标情况。通过比较853例患者接受MMC标准化管理一年后的疗效和指标变化，探讨MMC管理对患者生理参数、血糖水平和血脂谱的影响，以及HbA1c达标率的变化及相关因素。

糖尿病是心血管疾病的常见危险因素。根据中国心血管代谢性疾病登记（CCMR）-3B数据，中国2型糖尿病合并血脂异常患者的缺血性心脏病和脑血管疾病发病率显著增加至14.6%。此外，研究表明对糖尿病患者长期强化治疗可显著降低血压和血脂代谢水平，从而降低心血管和微血管事件风险。根据最新《中国2型糖尿病防治指南》（2020年版），2型糖尿病的合理治疗策略应包括血糖、血压、血脂和体重的综合管理，生活方式管理指导应长期且个体化。然而，中国当前的糖尿病管理模式存在一定局限性，无论是以医院为中心、社区为中心还是移动医疗管理模式。在此背景下，移动医疗（MMC）作为一种简化且经济有效的糖尿病管理模式受到关注。在大连、郑州、上海、宁波等多个地区，患者接受MMC管理后，血糖、血脂水平和自我管理能力均显著改善。我院在MMC管理模式下，根据大同地区特点特别是农村居民特点，采用图片、短视频、发放小礼品和面对面交流等个性化教育方式，与患者共同制定运动和饮食计划，指导胰岛素注射方法。通过关注MMC管家微信公众号，家属可加入糖尿病管理平台，更好地了解患者血压、血糖等情况。医生通过MMC平台及时获取患者各项指标，根据需要制定调整方案，从而提高患者对合理饮食、血糖监测和定期运动的依从性。

本研究对853例2型糖尿病患者进行MMC标准化管理一年的疗效比较，结果证明MMC标准化管理对2型糖尿病患者疗效具有显著影响。具体而言，SBP、FBG和HbA1c等指标降低与糖尿病控制和管理密切相关。高血压是糖尿病患者的常见并发症，MMC标准化管理通过药物、饮食控制和运动指导等综合干预措施有效改善患者血压和血糖水平，从而降低心血管事件和糖尿病并发症风险。HbA1c是评估糖尿病患者长期血糖控制的关键指标。MMC标准化管理后患者HbA1c水平显著下降，表明MMC可有效改善患者血糖控制水平，这一结果与MMC提供的严格血糖监测、个性化治疗方案和患者教育等因素密切相关。研究表明，2型糖尿病患者糖尿病并发症的发生与高血糖显著相关，HbA1c水平降低可显著降低并发症（如视网膜病变、肾病和心血管疾病）风险。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，HbA1c每降低1%，糖尿病相关终点事件概率降低21%，糖尿病相关死亡风险降低21%，微血管并发症风险降低37%。因此，通过纳入多学科管理诊所（MMC）进行早期血糖控制可显著减少糖尿病患者大血管和微血管并发症的发生。MMC管理后，TG、TC和LDL-c水平显著降低，而HDL-c呈上升趋势，这些变化表明MMC有效改善患者脂质代谢，降低动脉粥样硬化和心血管事件风险。脂质异常是糖尿病患者常见的代谢紊乱，对心血管健康构成严重威胁。此外，研究发现标准化MMC管理一年后，2型糖尿病患者HbA1c、TG和TC达标率显著提高，证明MMC管理有效提升患者血糖和血脂控制水平，降低疾病风险，改善生活质量，与既往研究结果一致。因此，通过控制血脂水平，MMC有助于降低糖尿病患者心血管疾病风险。此外，AST、BUN和Cr等标志物升高反映标准化MMC管理对肝肾功能的影响。糖尿病患者常伴有肝肾功能异常，MMC标准化管理的综合干预可能刺激肝肾功能，导致这些标志物升高，但这些变化可能是暂时的，需要长期随访和监测。

2型糖尿病（T2DM）是一种常见的慢性代谢性疾病，其管理的关键目标之一是降低HbA1c水平以减少并发症风险。本研究分析853例T2DM患者在国家代谢管理中心（MMC）接受一年标准化管理的结果，发现HbA1c达标组与未达标组在若干基线特征和生化标志物上存在差异，这些差异可能影响HbA1c达标率。研究结果显示，达标组FBG水平显著降低。良好的血糖控制是T2DM患者达标的关键因素之一，FBG作为空腹血糖水平的代表，对HbA1c达标有显著影响。研究表明，控制FBG水平可有效降低HbA1c水平，从而改善患者糖尿病管理。低FBG水平可能反映MMC标准化管理中有效的药物治疗和饮食控制促进了血糖稳定。达标组HCT也显著降低，HCT是血液中红细胞比例的度量，其降低可能反映MMC管理对患者血液循环的影响。一些研究表明T2DM患者存在贫血风险，HCT降低可能与MMC管理中的血糖控制和药物治疗有关。高HCT水平可能提示患者脱水或血液浓缩，可能影响葡萄糖代谢的稳定性。

同时，达标组ALB水平显著升高。白蛋白是体内重要蛋白质，其水平升高可能反映综合代谢控制（CMC）管理后患者营养状况改善。良好的营养状况对维持T2DM患者代谢平衡和预防并发症至关重要。糖尿病患者白蛋白水平常受肾功能和营养状况影响，低白蛋白水平可能预示营养不良或肾功能障碍，可能导致血糖代谢不稳定，影响HbA1c达标。相反，达标组TG水平呈显著下降趋势。TG是T2DM患者心血管疾病风险的独立贡献因素，其降低可能与CMC管理中针对脂质异常的治疗干预有关。这强调标准化CMC管理不仅有助于血糖控制，还能改善患者脂质代谢谱。近期研究强调地理位置（城乡）独立影响血糖调节，城市居民血糖达标率高于农村居民。研究表明城市糖尿病患病率和知晓率高于农村地区。本研究揭示城市地区HbA1c达标率高于农村地区，可能归因于城乡人群可获得的医疗资源差异。

结论

本研究开发了一个个性化预测模型，用于预测2型糖尿病患者在国家代谢管理中心（MMC）标准化管理一年后HbA1c达标情况。通过单因素分析，我们识别出FBG、HCT、MCH、ALB、Cr、UA、TG和地区等多个因素，并选择FBG和HCT作为HbA1c达标的独立保护因素，ALB作为独立风险因素。基于这些变量构建预测模型，并通过内部验证和Bootstrap技术验证，显示出强校准度和预测准确性。

尽管结果令人鼓舞，但本研究存在若干局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，样本量相对较小，可能引入选择偏倚。此外，模型未考虑其他潜在影响因素，且HCT变量初始编码错误可能影响结果。需要进一步外部验证并与更简单基准（如基线HbA1c）比较以确认该模型的临床实用性。未来研究应聚焦扩大样本量、采用多中心设计及评估更多变量以提升预测准确性。鉴于观察到MMC管理后肾肝标志物升高，需进一步研究其對长期临床结局的影响。因此，尽管模型展现出潜力，其实际效用和临床应用仍有待外部验证。