多替拉韦对比依非韦伦对HIV感染者24个月保留率与病毒抑制效果的靶向试验模拟研究

本刊推荐：本研究采用靶向试验模拟框架，首次在南非约翰内斯堡地区对比多替拉韦（DTG）与依非韦伦（EFV）作为一线抗逆转录病毒治疗（ART）方案对HIV感染者24个月保留率及病毒抑制率的影响。通过逆概率处理加权法控制混杂因素，发现DTG组在长期随访中呈现10个百分点（95%CI: 0.03, 0.16）的保留率提升，为优化艾滋病防治策略提供关键实证依据。

　　

背景

南非作为全球HIV负担最重的国家，截至2022年已接近实现联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出的95-95-95目标，即95%的HIV感染者知晓自身状态、95%知晓者接受抗逆转录病毒治疗（ART）、95%接受治疗者实现病毒抑制。然而，维持长期治疗保留率仍是重大挑战。2019年南非根据世界卫生组织（WHO）建议，将一线ART方案从依非韦伦（EFV）为基础的非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）方案调整为多替拉韦（DTG）为基础的整合酶链转移抑制剂（INSTI）方案，主要基于DTG在临床试验中展现的非劣效性和更优安全性特征。

方法

本研究采用靶向试验模拟框架，利用约翰内斯堡Helen Joseph医院Themba Lethu HIV临床队列2019-2022年数据，纳入2930名初治HIV感染者（DTG组1847人，EFV组1083人）。通过逆概率处理加权（IPTW）平衡性别、年龄、起始年份、教育程度、就业状况、结核病、WHO分期、吸烟及饮酒等混杂因素。主要结局指标为12个月和24个月的保留率（定义为基础时间点±6个月内至少一次就诊）和病毒抑制率（病毒载量≤50 copies/mL）。采用线性回归计算风险差异（RD），并通过10万次非参数 Bootstrap 获取95%置信区间。

结果

研究人群基线中位年龄45.1岁（IQR: 37.1-53.0），女性占比52.3%。加权分析显示：

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  12个月时DTG组保留率提升5个百分点（RD=0.05, 95%CI: -0.02~0.11），病毒抑制率提升4个百分点（RD=0.04, 95%CI: -0.06~0.16）

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  24个月时DTG组保留率显著提升10个百分点（RD=0.10, 95%CI: 0.03~0.16），病毒抑制率提升14个百分点（RD=0.14, 95%CI: -0.02~0.30）

  分层分析显示性别与CD4计数亚组间无显著差异。值得注意的是，COVID-19大流行期间整体保留率较历史水平（70%）显著下降（12个月保留率约51.6-56.7%）。

讨论

DTG在24个月随访中表现的保留率优势可能与其更优耐受性相关，这与既往临床试验中DTG较低的中断治疗率和不良反应发生率一致。尽管病毒抑制率的置信区间包含零值，但点估计值显示临床意义趋势。研究局限性包括单中心观察性设计、疫情期间数据收集异常（如病毒检测缺失率达29%），以及可能存在的未测量混杂。敏感性分析（包括改变病毒抑制阈值至1000 copies/mL和处理缺失数据）未改变结论方向。

结论

多替拉韦作为一线ART方案相比依非韦伦可显著改善HIV感染者24个月治疗保留率，并可能提升病毒抑制效果。这一发现支持南非国家指南更新决策，对实现95-95-95目标和减少艾滋病传播具有重要意义。未来需关注DTG相关体重增加及代谢风险对长期治疗的影响。