基于CT灌注成像评估机械取栓后急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学的变化及其临床预后价值

本研究通过CT灌注成像（CTP）定量评估急性缺血性脑卒中（AIS）患者机械取栓（MT）前后脑血流动力学参数（rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rTmax）的变化，发现成功再通（mTICI≥2b）后灌注缺陷完全缓解者90天良好预后率（mRS 0-2）达83.3%，证实CTP是评估取栓疗效和预测功能恢复的重要工具。

　　

引言

急性缺血性脑卒中（AIS）是临床常见的脑血管疾病，常由动脉狭窄或闭塞导致脑组织缺血缺氧引发。在全球范围内，缺血性脑卒中约占所有脑卒中的80%，而在中国这一比例高达87%，其高发病率与人口老龄化和生活方式变化密切相关。机械取栓（MT）作为大血管闭塞（LVO）所致AIS的核心治疗手段，较单纯静脉溶栓显著改善患者功能预后。然而，即使成功实现血管再通（改良脑梗死溶栓分级mTICI≥2b），部分患者仍存在灌注异常，提示微循环层面可能存在"无复流"现象。CT灌注成像（CTP）能够量化局部组织血流变化，近年来被广泛应用于缺血性脑血管病的脑血流动力学评估。本研究旨在通过CTP成像分析前循环LVO患者MT前后的脑血流动力学参数变化，评估CTP在取栓疗效判断中的价值。

患者与方法

本研究回顾性纳入2020年1月至2023年4月期间在西部战区总医院通过脑卒中绿色通道接受MT治疗的AIS患者。纳入标准包括：症状发生至入院时间≤24小时；DSA证实为单侧前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1/M2段）；接受MT治疗；术前及术后72小时内完成头部CT和CTP检查。排除标准包括：术前存在脑肿瘤、颅内出血、动脉瘤或血管畸形；后循环大血管受累；CTP图像存在严重运动伪影；双侧半球灌注异常；术后CTP显示大面积脑出血或造影剂外渗。最终共纳入76例患者。

所有患者均采用256层螺旋CT进行全脑CTP检查，经肘前静脉以6 ml/s速率注射40 ml碘对比剂后启动扫描。使用CTP智能分析系统（数坤科技，v2.4.3）处理图像，以健侧大脑中动脉为输入动脉，上矢状窦为输出静脉，自动生成脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）和最大残留函数时间（Tmax）的伪彩图。由两名经验丰富的神经影像医师独立测量患侧与健侧的相对灌注参数值（rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rTmax）。术后灌注异常范围变化分为无改善、减少和完全消失三组。临床结局评估包括7天美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）改善（ΔNIHSS>4或术后NIHSS 0-1）和90天改良Rankin量表（mRS）评分（0-2分为良好预后）。

结果

患者基线特征显示，76例AIS患者中男性45例，女性31例，平均年龄65±12岁。入院时中位NIHSS评分13分，中位ASPECTS评分8分。血管闭塞部位包括颈内动脉20例，大脑中动脉M1段47例，M2段9例。术后血管造影显示，69例（90.8%）实现成功再通（mTICI≥2b），其中mTICI 3级44例（57.9%），mTICI 2b级25例（32.9%）。

CTP参数比较显示，术后rCBF（0.560±0.11 vs. 1.020±0.29）和rCBV（0.850±0.13 vs. 1.010±0.15）显著升高，rMTT（1.41 vs. 1.03）、rTTP（1.380±0.12 vs. 1.050±0.12）和rTmax（3.71±0.1 vs. 1.40±0.9）显著降低（均P<0.01）。术后灌注异常范围变化：36例（47.4%）完全消失，30例（39.5%）减少，10例（13.2%）无改善。值得注意的是，成功再通患者中仍有46.4%（32/69）存在灌注异常，主要分布于大脑中动脉远端分支（56.2%）和豆纹动脉（31.3%）。

临床结局分析显示，灌注异常完全消失组的7天NIHSS改善率（89.7%）和90天良好预后率（83.3%）显著高于减少组（60.7%和33.3%）和无改善组（30.0%和20.0%）（均P<0.01）。成功再通患者中15例（21.7%）出现高灌注现象，其特征为患侧CBF和CBV显著高于健侧，MTT、TTP和Tmax降低，其中73.3%获得90天良好预后。

讨论

本研究通过CTP定量评估证实，机械取栓能显著改善AIS患者的脑血流动力学参数，但成功再通（mTICI≥2b）并不等同于组织水平完全再灌注。研究发现mTICI 2b级患者中72.0%存在残留灌注缺陷，而mTICI 2c-3级患者仅38.6%存在残留异常（P=0.003），这种差异可能与微循环功能障碍相关。中国人群较高的颅内动脉粥样硬化（ICAS）患病率可能是导致血管再闭塞和残留灌注异常的重要因素，本研究中80%的再闭塞病例存在ICAS影像学证据。

高灌注现象的发生机制尚不明确，可能与缺血区域血管自动调节功能丧失有关。本研究观察到21.7%的成功再通患者出现高灌注，与既往研究报道的21.2%-48%发生率一致。尽管高灌注患者中73.3%获得良好预后，但仍有2例死亡，提示需要关注其潜在风险。

术后CTP的临床价值主要体现在三个方面：一是作为血管再通的影像学生物标志物，灌注缺陷完全缓解与90天良好预后显著相关；二是识别高风险患者群体，如残留缺血或高灌注患者，为个体化术后管理提供依据；三是指导康复策略制定，灌注恢复良好的患者可能更适合早期积极康复干预。

结论

CTP成像能够有效监测AIS患者机械取栓后的脑血流动力学变化，为评估脑灌注恢复提供影像学证据。术后灌注缺陷的完全缓解强烈预示良好临床结局，而残留灌注异常则提示需要加强术后管理和随访。本研究支持将CTP纳入取栓术后评估体系，以优化治疗策略和改善患者预后。未来研究应聚焦于前瞻性验证CTP参数对功能预后的预测价值，探索动态CTP在出血转化预测中的应用，并评估其成本效益比以推动临床常规应用。