综述：分离性身份障碍（DID）的循证治疗新进展

本综述系统梳理了分离性身份障碍（DID）在病因学、诊断及治疗领域的近期循证进展，重点介绍了从传统分阶段心理动力学治疗向基于实证的适应性疗法（如统一协议（UP）、图式疗法（ST）、认知行为疗法（CBT）等）的范式转变，强调无需稳定化阶段直接进行创伤聚焦治疗的有效性与安全性，为临床实践提供新方向。

　　

引言

分离性身份障碍（Dissociative Identity Disorder, DID）是一种复杂的心理疾病，其特征为存在两个或更多 distinct identity states，伴随自我感知、记忆和行为的显著紊乱。根据DSM-5诊断标准，患者常报告超出正常遗忘的记忆空白，尤其是关于日常事件或创伤经历的内容，导致严重痛苦或功能损害。流行病学数据显示，DID在成人中的12个月患病率约为1.5%，在精神病学环境中升至5%，且女性诊断率远高于男性。DID患者的功能损害程度较其他精神或人格障碍患者高出50%，并伴有更高的自伤、自杀企图和死亡率，使其成为医疗系统中治疗成本最高的群体之一。

Theoretical views on DID and controversies

DID的理论解释主要分为三种模型：创伤模型（Trauma Model）、社会认知模型（Sociocognitive Model）和图式模式模型（Schema Mode Model）。

创伤模型假设童年严重创伤（如虐待或忽视）与解离症状之间存在直接因果关系，尤其在有遗传易感性的个体中。该模型下的结构性解离理论（Structural Dissociation Model）提出，创伤导致人格“结构性地”分裂为 compartmentalized parts，包括承载创伤记忆的“情绪人格”和负责日常功能的“表面正常人格”。然而，神经生物学研究未能可靠识别DID的特异性生物标志物，且可逆性解离性遗忘与结构性脑异常不相容，因此 alternative explanations（如功能失调的元记忆信念）可能更具说服力。

社会认知模型强调社会、文化和认知因素在DID发展中的作用，认为患者通过媒体信息、文化信念和治疗师的暗示性技术形成多重身份信念。该模型不否认创伤经历，但质疑其直接因果作用，并警告治疗中可能产生伪记忆（pseudo-memories）的风险。

图式模式模型整合了创伤和社会认知视角，将身份状态理解为 schema modes（图式模式），即 moment-to-moment emotional, cognitive, and behavioral states。该模型基于实证研究发现（如身份间知识转移），避免将身份 reification（具体化为独立个体），而是通过模式概念化干预。

New insights in the conceptualization of DID

近年基础研究挑战了DID的核心假设。客观记忆任务表明，身份间并非完全 compartmentalized，而是存在情景记忆、语义记忆和程序性知识的转移。解离性遗忘可能与功能失调的元认知信念（如“回忆创伤会失去控制”）相关，而非真正的记忆缺陷。

此外，针对童年创伤相关PTSD的研究显示，提前添加稳定化阶段（stabilization phase）并无必要，创伤聚焦治疗（trauma-focused therapy）可直接安全地应用于复杂PTSD患者，并大幅降低解离症状。DID患者常共病 avoidant、borderline 等 personality disorder traits，且回避型应对策略显著预测解离症状，这支持将 adjacent disorders（如PTSD、BPD）的有效疗法适配于DID。

Recent new theoretical model

图式模式模型（Schema Mode Model）为DID提供了新的理论框架。该模型认为，心理病理源于遗传易感性、气质和环境因素（如童年忽视）的交互作用，导致早期适应不良图式（early maladaptive schemas）和模式的形成。DID患者的模式 shifts 更为 abrupt and extreme，常见模式包括 vulnerable child、critical modes 和 avoidant coping modes。治疗中，身份被重新标签为模式，并通过 limited reparenting、imagery rescripting 和 chair work 等技术处理。

Treatments for DID

传统分阶段心理动力学治疗（phase-oriented psychodynamic psychotherapy）基于创伤模型，强调稳定化后再进行创伤处理。然而，实证研究显示其效果有限： dissociative symptoms 改善程度小（Cohen’s d ≈ 0.3），且 dropout rates 高（达68%）。近期研究支持无需稳定化直接应用创伤聚焦治疗。

新兴疗法适配自 adjacent disorders：

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  统一协议（Unified Protocol, UP）： transdiagnostic treatment 聚焦情绪调节，通过 psychoeducation、cognitive restructuring 和 exposure 减少解离症状。 case series 显示治疗后患者不再符合DID诊断， effect size (Hedges g = 2.08) 显著。
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  图式疗法（Schema Therapy, ST）：针对模式 shifts，使用 multi-chair technique 和 imagery rescripting。 case series 中6/8患者不再 meet criteria for DID， dissociative symptoms 效应量大（Cohen’s d = 1.49）。
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  认知行为疗法（CBT）： intensive trauma-focused treatment 结合 exposure 和 EMDR，直接挑战 avoidance behaviors 和元记忆信念。 case study 报告 dissociative symptoms 效应量达 Cohen’s d = 2.82。
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  辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy, DBT）：聚焦 emotion regulation 和 distress tolerance，适配后处理 dissociative behaviors 和自伤。
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  心智化治疗（Mentalization-Based Treatment, MBT）：增强 mentalizing capacity，但尚未有DID专属研究。

Psychopharmacology

目前尚无针对DID解离症状的药物治疗试验。 adjacent disorders 中， paroxetine（SSRI）对PTSD患者的解离症状有改善，但 fluoxetine 对 depersonalization disorder 无效。 opioid antagonists（如 naloxone）的 evidence inconsistent，且缺乏 rigorous studies。

Discussion

DID研究仍面临 exclusion from trials 和缺乏 RCTs 的挑战。近期实证支持从传统 phase-oriented 模型向 trauma-focused 和 transdiagnostic 疗法转变。适配自PTSD、BPD的疗法（如UP、ST、CBT）显示出大效应量改善，但证据等级仍低。未来需 methodologically well-designed studies 比较不同疗法效果，并扩大临床培训与应用。