断裂的医疗护理体系——来自一个医院床位数量较少国家的报告

《Frontiers in Health Services》：The broken care chain—report from a country with a low number of hospital beds

出院后三个月内瑞典30%老年患者再入院率居高不下，本研究通过现象学方法对29名医护人员的四场焦点小组访谈进行分析，揭示过渡护理中资源不足（床位短缺、时间紧张、人员技能欠缺）、跨专业协作不畅（信息共享缺失、角色定位模糊）、高级照护需求难以满足（多病共存、功能受限）等核心问题。研究提出应通过优化家庭医疗资源配置、强化多学科协作机制、完善数字信息系统、建立老年协调员制度等系统性措施降低再入院风险。

　　在现代社会，随着人口老龄化趋势的加剧，老年群体的医疗护理问题日益受到关注。尤其是在医院治疗后，老年患者在出院后的护理质量直接影响其康复效果以及是否再次入院。瑞典作为一个典型的高龄化国家，其医疗系统中存在较高的老年患者再入院率，大约有30%的老年住院患者在出院后三个月内再次被送入医院。这一现象不仅增加了医疗系统的负担，也对患者的身体和心理健康造成了严重影响。因此，如何优化老年患者的过渡期护理，成为当前医疗体系改革的重要议题。

过渡期护理，通常指的是患者从医院环境转移到家庭或其他长期照护环境的过程。这一过程涉及多个环节，包括出院前的评估、制定出院计划、提供必要的护理支持以及出院后的随访。在这一过程中，医疗和护理人员的专业能力、团队协作以及资源调配成为关键因素。根据一项针对瑞典医疗护理人员的研究，通过深入访谈和分析，研究者发现，当前过渡期护理中存在诸多问题，这些问题在一定程度上导致了老年患者的再入院率居高不下。

首先，研究者发现，资源的不足是影响过渡期护理质量的重要因素之一。具体而言，医院床位的短缺、护理人员的时间限制以及缺乏具备老年护理经验的专业人员，都会导致护理工作的不充分。医院由于床位紧张，常常不得不在短时间内完成患者的出院流程，这使得护理人员难以对患者进行全面的评估和准备。例如，一些患者在出院时仍需要进一步的医疗支持，如调整药物、康复训练或家居环境的适配，但由于时间不够，这些需求往往未能得到满足。此外，护理人员在家中进行后续护理时，也面临人员短缺的问题，使得他们无法提供足够的专业支持，从而增加了患者再入院的风险。

其次，跨专业团队的协调不足也被认为是影响过渡期护理质量的另一重要因素。在医院和社区护理之间，信息传递的不畅、缺乏统一的数字化沟通平台以及不同机构之间的合作不紧密，都会对患者的出院安排和后续护理造成干扰。一些护理人员指出，出院计划的制定往往缺乏统一标准，导致不同科室之间的沟通不畅，进而影响患者出院后的护理质量。此外，数字化系统的使用在不同机构之间存在差异，部分护理人员无法及时获取患者在医院期间的相关信息，这使得他们在提供后续护理时面临困难。同时，不同医疗专业人员之间的协作也不够紧密，尤其是在康复、营养支持和心理辅导等方面，缺乏有效的沟通和协调机制，进一步增加了患者出院后出现健康问题的可能性。

再者，老年患者往往具有复杂的医疗和护理需求，而这些需求在当前的过渡期护理体系中难以被充分满足。许多老年患者在住院期间被诊断出多种慢性疾病，如心脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等，这些疾病需要长期的管理和干预。然而，由于医疗资源的限制，一些患者在出院时未能得到充分的评估和干预，导致他们在家中无法有效管理健康状况。例如，一些护理人员提到，患者在出院后可能需要康复训练、家庭环境的调整以及持续的医疗随访，但由于时间、人力和协调方面的限制，这些措施往往难以落实。此外，一些患者在出院后还面临社会支持不足的问题，如缺乏家人或社区的支持，这使得他们在康复过程中更加困难。

研究还指出，护理人员在实际工作中对患者出院后的护理需求有着深刻的理解。他们认为，为了有效减少再入院率，必须加强医疗和护理人员的专业培训，提高他们在老年护理方面的技能和经验。同时，建立更加紧密的跨专业协作机制，确保不同医疗机构之间的信息共享和资源调配，也是提升过渡期护理质量的关键。此外，护理人员还建议，应增加社区护理资源，如设立更多的居家护理团队，以提供更全面的支持和干预措施。

值得注意的是，研究者还强调了“老年人照护协调员”这一角色的重要性。在一些社区护理机构中，协调员负责在患者出院后与医疗团队、家庭成员以及其他护理人员进行沟通和协调，确保患者能够顺利过渡到家庭护理环境。然而，这一角色在许多地方尚未得到充分重视和推广，导致护理人员在协调和沟通方面面临诸多挑战。因此，研究者呼吁在社区护理体系中加强这一角色的设置，以提高过渡期护理的整体质量。

此外，研究还提到，数字化工具在改善过渡期护理中的作用。许多护理人员表示，建立一个统一的数字化沟通平台，能够帮助他们在患者出院前后更好地协调工作，确保患者的需求得到及时响应。然而，目前许多社区护理机构尚未完全掌握这些工具的使用，导致信息传递不畅，进一步影响了护理质量。因此，研究者建议，应加强护理人员对数字化工具的培训，并推动这些工具在医疗和护理领域的广泛应用。

总体而言，该研究揭示了瑞典老年患者再入院率居高不下的原因，同时也提出了相应的改进建议。研究者认为，要有效减少老年患者的再入院率，必须从多个方面入手，包括改善医疗资源的配置、加强跨专业团队的协作、提升护理人员的专业能力以及推广数字化工具的使用。只有在这些方面取得突破，才能真正实现老年患者在家庭中的安全和有效护理，减少因护理不足而导致的再入院现象。