照护者心理健康咨询可延缓痴呆患者医疗资源使用：一项基于电子健康记录的回顾性研究

本研究发现，为认知障碍或痴呆（PwCI）患者的照护者提供心理健康咨询（MHC）能显著减缓患者急诊（ED）使用率的增长（OR 0.65, P=0.0322）。该研究通过混合效应逻辑回归模型分析3391例患者数据，证实整合医疗与心理支持的干预模式对改善健康系统结局具有重要价值。

　　

背景

随着人口老龄化加剧，美国83%的老年照护由非专业照护者承担，其中近半数服务于阿尔茨海默病及相关痴呆（ADRD）患者。照护认知障碍或痴呆（PwCI）人群会给照护者带来生理、心理、情感和经济方面的多重压力。研究表明，痴呆照护者比其他照护者经历双倍的情感、财务和身体困难，且负担随照护时间延长而加剧。他们更易出现焦虑抑郁障碍，身体健康状况更差，甚至死亡率更高。

照护者福祉直接影响照护者自身、被照护者及医疗系统的结局。近年两项荟萃分析显示，对PwCI非正式照护者的支持性干预可减少被照护者的神经精神症状、延缓机构化安置，并减轻照护者的焦虑和痛苦。支持性干预在实施主体（医疗系统vs社区）、干预内容（教育、技能培训、护理协调、咨询、支持小组或多组分）和目标结局（照护者压力、抑郁、生活质量、居家照护时长、医疗结局）方面存在差异。

照护者支持的常见要素包括护理协调/个案管理、心理教育和培训。心理健康支持如心理治疗干预虽数量较少，但可能采用行为疗法、认知疗法或接受与承诺疗法（ACT）等多种模式。抑郁是照护者和PwCI负面结局的重要预测因子，通过心理健康咨询改善抑郁症状可延长PwCI的机构化安置时间。然而，专业心理咨询师治疗的心理健康咨询在医疗系统主导的照护者支持干预中并不常见，部分原因可能是缺乏将常见心理健康支持服务与医疗系统结局（如急诊和住院）相联系的数据。

方法

本研究通过电子医疗记录（EMR）识别2016年8月1日至2020年2月28日期间在Wake Forest记忆咨询项目（MCP）和/或Kulynych老年咨询诊所（KGCC）就诊的PwCI。KGCC是由对认知和行为神经学有专长的老年医学医师运营的记忆与老年咨询诊所，初诊通常为90分钟，包括≥20分钟的认知电池测试、详细病史和体检、 collateral/照护者访谈、照护者问卷及认知诊断讨论。MCP则主要由接受过多种咨询模式培训的硕士级咨询师和社会工作者组成，提供包括疾病教育、社区资源转介、照护者个体/家庭咨询、PwCI陪伴课程和照护者支持小组等服务。

索引日期设定为PwCI首次在KGCC或MCP就诊的日期。对于同时接受两家机构服务的患者，以KGCC初诊日期为索引日期。主要观察指标为索引日期前后1年内的急诊（ED）使用和住院情况。采用混合效应逻辑回归模型比较仅接受医疗护理（MC）组与同时接受医疗和心理健康护理（MC+MHC）组的医疗资源使用变化，模型调整了年龄、性别、种族、民族、KGCC就诊类型和主要诊断等因素。

结果

共3391例患者纳入分析，其中2928例仅接受MC，463例接受MC+MHC。MC+MHC组性别分布均衡（54.2%女性），而MC组女性比例较高（62.4%）。与全国记忆诊所情况类似，大多数患者为非西班牙裔白人。MC组主要诊断分别为其他（40.4%）、神经退行性痴呆（26.6%）和轻度认知障碍（8.6%），而MC+MHC组主要为神经退行性痴呆（52.1%）、轻度认知障碍（13.8%）和其他（22.7%）。

在索引日期前1年，MC组约19.8%的PwCI至少有1次ED就诊，MC+MHC组为25.1%；索引日期后1年，MC组ED就诊率升至26.2%，MC+MHC组为25.9%。非选择性住院方面，索引日期前MC组和MC+MHC组住院率分别为16.9%和17.1%，索引日期后分别变为20.8%和18.6%。

与索引日期前1年相比，MC组在索引日期后1年的ED就诊（OR 1.73, P<0.0001）和住院（OR 1.42, P<0.0001）风险显著增加；而MC+MHC组在ED就诊（OR 1.13, P=0.5104）和住院（OR 1.15, P=0.4849）方面未见显著增加。两组变化率比较显示，MC+MHC组的ED就诊增长 odds 显著低于MC组（OR 0.65, P=0.0322），但住院方面无统计学差异（OR 0.81, P=0.3270）。

讨论

本研究为照护者心理健康服务加入PwCI医疗护理可能减少PwCI的ED使用提供了初步证据。基于Pearlin照护者压力模型，MCP的初诊生物心理社会评估不仅评估PwCI/照护者二人组的背景和情境，还提供疾病教育（应对主要压力源）和社区资源连接（应对次要角色紧张），进一步的心理健康咨询则针对次要内心紧张。

如预期所示，鉴于痴呆的进展性会增加未来ED就诊和住院风险，仅接受MC的患者在诊断后1年内ED就诊和住院 odds 均增加；而接受MC+MHC、其照护者获得咨询服务的患者则未出现预期的医疗使用增长。使用3:1倾向评分匹配的敏感性分析部分复制了主要发现，尽管MC与MC+MHC参与直接比较及ED就诊率减缓不再具有统计学意义。倾向评分匹配旨在找到MC组中在年龄、性别和主要诊断方面与MC+MHC组最相似的子集，并成功实现了这一目标。匹配后，MC组变得略年轻、女性略多，主要诊断分布也与匹配前全MC组不同。队列组成的变化可能导致调整后OR的衰减（匹配前0.65到匹配后0.70）。残余混杂仍是所有观察性研究的挑战，且因倾向评分匹配而加剧。

本分析的优势在于其高度实用性：使用EMR中可获得的结局指标，并研究嵌入老年记忆诊所内的心理健康诊所的结局。显著发现表明，有必要开展 intentionally designed 试验，将心理健康护理作为照护者支持的明确组成部分，并将PwCI的EMR结局作为照护者支持服务的结局指标。

本研究有几个值得注意的局限性，均源于其实用性观察设计。首先，缺乏关于照护者和PwCI所获得MCP服务全范围的EMR数据。MCP提供的初诊评估记录在PwCI的病历中，但所有照护者服务（个体咨询或支持小组）均记录在照护者的病历中。因此，我们只能通过PwCI病历将MCP初诊与PwCI的医疗结局相联系，而无法联系更广泛的照护者支持服务。这可能低估了项目效果。未来更好的照护者EMR整合将有益于此类实用性研究。此外，PwCI参与大多数初诊，因此可能存在无法很好表征的直接对PwCI的影响。其次，尽管MC组仅26.6%被编码为神经退行性痴呆，但实际PwCI比例可能更高，因为痴呆评估在初诊时可能尚未完成，主要诊断代码可能更多反映转诊原因而非最终认知诊断（如“记忆丧失”）。另外，分析仅包括本医疗系统内的ED和住院，意味着ED就诊和住院数字被低估。另一局限是无法在主要诊断之外按认知损害严重程度匹配干预组与对照组。最后，研究样本反映本项目服务的主要为非西班牙裔白人群，因此发现可能无法推广到其他人群。

结论

为照护者提供心理健康咨询加入PwCI的医疗痴呆护理可能对医疗系统有利，因其可减少ED就诊。未来研究应考虑纳入对照护者的心理健康支持，并通过前瞻性队列研究或随机对照试验测量PwCI的相应健康结局。由于ED就诊可能与保险方和医疗系统的质量指标相关，医疗资助机构和院所可能通过更常规地提供照护者心理健康服务而经济获益。