紧急经导管主动脉瓣植入术与球囊主动脉瓣成形术的直接比较：一项系统评价和荟萃分析

《Catheterization and Cardiovascular Interventions》：Direct Comparison of Urgent Transcatheter Aortic Valve Implantation and Balloon Aortic Valvuloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis

主动脉瓣狭窄（AS）伴发 cardiogenic shock (CS) 或 acute decompensated heart failure (ADHF) 时， transcatheter aortic valve implantation (TAVI) 与 balloon aortic valvuloplasty (BAV) 效果比较的研究有限。本文通过系统性综述和 Meta 分析，纳入 6 篇研究（21,020 例患者），结果显示 TAVI 显著降低住院及 30 天内总死亡率（RR 0.53-0.51；95% CI 0.32-0.84；0.31-0.84），优于 BAV。

　　在当前的医学实践中，主动脉瓣狭窄（AS）作为一种常见的心脏瓣膜疾病，其病情在某些患者中可能进一步恶化，导致心源性休克（CS）或急性失代偿性心力衰竭（ADHF）。这种情况下，患者面临较高的死亡风险，因此需要迅速采取有效的治疗措施。尽管已有多种治疗手段，如手术主动脉瓣置换（SAVR）和经导管主动脉瓣植入（TAVI），但对于TAVI和球囊主动脉瓣成形术（BAV）在急性情况下的直接比较研究仍较为有限。本系统综述与荟萃分析旨在通过整合现有研究，评估这两种干预手段在急性AS患者中的治疗效果，特别是在住院期间和30天随访中的死亡率差异。

在研究方法上，本分析涵盖了MEDLINE/PubMed、Scopus和Web of Science三大数据库，从其创建起至2025年3月4日为止，收集了所有涉及TAVI与BAV直接比较的文献。通过系统筛选，最终纳入了六项研究，涉及21,020名患者，其中10,597名接受了TAVI治疗，10,423名接受了BAV治疗。这些研究均为回顾性观察性研究，尽管存在一定的局限性，但它们为评估TAVI与BAV在急性情况下的疗效提供了重要依据。

分析结果显示，在住院期间的全因死亡率方面，TAVI组的死亡率显著低于BAV组。具体而言，TAVI组的死亡率为10.4%（95%置信区间：3.5%?20.0%），而BAV组的死亡率为21.7%（95%置信区间：7.2%?41.0%）。风险比（RR）为0.53（95%置信区间：0.32?0.87），表明TAVI在降低住院死亡率方面具有显著优势。此外，在30天随访期间，TAVI组的死亡率也显著下降，为11.8%（95%置信区间：0.9%?30.1%），而BAV组为27.6%（95%置信区间：14.3%?41.8%），风险比为0.51（95%置信区间：0.31?0.84）。这些数据表明，TAVI在急性AS患者的短期生存方面优于BAV。

值得注意的是，尽管TAVI在降低死亡率方面表现突出，但关于其他不良事件的研究数据仍然有限。目前，只有两项研究提供了相关数据，且两者的结果差异较大，使得无法进行有效的荟萃分析。例如，Llah等人的研究显示，BAV组的心肌梗死发生率显著高于TAVI组，而TAVI组则面临更高的中风和新植入起搏器的风险。然而，这些不良事件的差异并不足以支持进一步的统计结论，因此未来的研究需要更全面地评估这两种治疗手段在急性情况下的安全性。

此外，研究还指出，尽管TAVI在降低死亡率方面具有明显优势，但其在急性患者的实施仍面临诸多挑战。首先，目前的研究主要依赖于回顾性数据，缺乏前瞻性设计，这可能影响结论的可靠性。其次，各研究对“急性”或“紧急”干预的定义存在差异，使得研究之间的可比性受到一定限制。因此，未来的研究应更加注重统一诊断标准，以减少研究间的异质性。同时，关于TAVI的手术时机、瓣膜类型（如球囊瓣膜与自膨式瓣膜）以及患者群体特征的研究仍需进一步开展。目前的证据表明，及时干预对患者生存至关重要，因此未来的研究应探索最佳的治疗时机和患者筛选标准，以优化TAVI的应用。

本研究的局限性主要体现在以下几个方面。首先，所有纳入的研究均为回顾性观察性研究，因此可能存在选择偏倚。这种偏倚在缺乏随机对照试验的情况下难以完全消除。其次，各研究对紧急干预的适应症定义不一致，这可能导致研究结果的不一致性。再者，纳入研究的数量较少，且部分研究中的事件数量有限，这限制了统计分析的准确性与结论的推广性。最后，由于仅有两项研究提供了不良事件的数据，且两者结果差异较大，无法得出更全面的事件分析结论。

尽管如此，本研究的发现仍然具有重要的临床意义。它不仅强调了TAVI在急性AS患者中的治疗价值，也为未来的研究方向提供了参考。目前，TAVI已被广泛应用于高风险患者，尤其是在手术风险较高的情况下。然而，对于急性情况下的患者，TAVI的疗效和安全性仍需更多高质量研究的支持。未来的研究应关注于长期随访数据的收集，以及对不同患者群体的进一步细分，以更好地评估TAVI和BAV的长期效果。

此外，专家共识文件也支持TAVI在急性情况下的应用。例如，Chioncel等人的专家文件建议，在急性心力衰竭和瓣膜性心脏病（VHD）患者中，应优先考虑TAVI作为治疗手段，尤其是在心源性休克的情况下。BAV则被推荐作为过渡治疗，适用于那些无法立即接受TAVI的患者。这些共识意见与本研究的结果一致，进一步验证了TAVI在急性AS患者中的优越性。

然而，尽管TAVI在降低死亡率方面表现优异，但其在急性患者中的应用仍需谨慎。由于这些患者通常具有较高的基础疾病负担和较差的预后，因此需要在手术前进行详细的评估，以确定其是否适合接受TAVI治疗。同时，应考虑手术过程中可能出现的并发症，如中风、血管损伤和出血等，并采取相应的预防措施，如使用脑保护装置等。

综上所述，本系统综述与荟萃分析的结果表明，在急性AS患者中，TAVI相比BAV能够显著降低住院期间和30天随访期间的死亡率。这一发现为临床医生提供了重要的决策依据，特别是在资源有限或患者病情危重的情况下。然而，为了更全面地评估TAVI在急性情况下的疗效和安全性，未来的研究应更加注重前瞻性设计、标准化的诊断标准以及更长的随访时间。只有通过更多的高质量研究，才能进一步明确TAVI在急性患者中的最佳应用策略，并推动其在临床指南中的推荐。