全面解析获得性纯红细胞再生障碍的临床特征、基因突变谱与T细胞多样性：一项多中心队列研究

本研究针对获得性纯红细胞再生障碍（PRCA）这一罕见免疫介导的骨髓衰竭疾病，通过整合64例原发性PRCA和104例大颗粒淋巴细胞白血病相关PRCA（LGLL-PRCA）的多组学数据，系统揭示了DNMT3A、KMT2A、TP53等髓系肿瘤相关基因突变特征及T细胞受体（TCR）重排模式。研究发现LGLL-PRCA对环孢素A（CsA）治疗反应率显著低于原发性PRCA（56.4% vs 77.4%），并首次证实β2-MG异常和骨髓纤维化（MF）是CsA疗效的独立不良预测因素。该研究为PRCA的精准分型与个体化治疗提供了重要分子依据。

　　

在血液病领域，获得性纯红细胞再生障碍（Pure Red Cell Aplasia, PRCA）犹如一个神秘的"红细胞消失谜案"——患者骨髓中红系前体细胞莫名缺失，导致严重贫血，却往往找不到明确病因。这种罕见疾病作为骨髓衰竭综合征的重要成员，既可独立发生（原发性PRCA），也可继发于大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）、胸腺瘤等疾病。更令人困扰的是，当前临床治疗主要依赖经验性免疫抑制治疗，但约40%患者对一线环孢素A（CsA）治疗无反应，且缺乏有效的预测标志物。究其根源，PRCA高度异质性的发病机制尚未明晰，特别是髓系肿瘤相关基因突变与T细胞免疫异常如何共同参与疾病发生发展，仍需深入探索。

为破解这一难题，由龚悦敏和柴星星共同领导的研究团队在《Annals of Hematology》发表了迄今最大规模的PRCA多组学研究。该研究整合了168例患者（含64例原发性PRCA和104例LGLL相关PRCA）的临床资料、32种髓系肿瘤相关基因靶向测序及T细胞受体（TCR）重排数据，通过多维度分析揭示了PRCA的分子特征与治疗反应关系。

研究采用的关键技术包括：1）基于多重PCR的靶向测序技术（Rightongene Custom Panel）检测32个髓系肿瘤相关基因突变；2）新一代测序（NGS）平台进行TCRβ链CDR3区高通量测序，鉴定克隆性重排；3）统计学分析采用OriginPro软件进行组间比较与逻辑回归建模；4）所有样本来自南京医科大学第一附属医院2014-2022年队列。

基因突变谱特征

研究发现在≥40岁患者中39.7%携带髓系基因突变，DNMT3A（16.7%）、KMT2A（10.0%）和TP53（8.3%）位列前三。值得注意的是突变分布呈现疾病特异性：RUNX1、ASXL1、BCOR等突变仅见于原发性PRCA，而U2AF1和MPL突变特异存在于LGLL-PRCA。DNA甲基化通路（DNMT3A、IDH1/2、TET2）突变频率最高（36.67%），组蛋白修饰通路（KMT2A、ASXL1、EZH2）占18.33%。突变谱系分析显示C>T碱基替换是主要变异类型（58.3%），而原发性PRCA以缺失导致的移码突变为主（80%），LGLL-PRCA则偏好插入突变（100%）。

临床-分子关联

研究首次发现KMT2A突变仅见于网织红细胞百分比（Ret%）正常患者，而IDH1突变特异性出现在CD3⁺CD8⁺/Lym%正常群体。携带突变的原发性PRCA患者血红蛋白水平显著更低（P=0.0123），提示突变可能与贫血严重程度相关。通过克隆性造血风险评分（CHRS）评估显示，虽然高龄患者突变负荷更高，但风险分层与CsA治疗反应无显著相关性。

TCR重排模式

在LGLL-PRCA群体中鉴定出TRBV6_TRBJ2（17.5%）、TRBV19_TRBJ2（7.5%）等优势克隆型。动态监测发现随着贫血缓解，优势克隆比例显著下降（P=0.0081）。LGLL-PRCA疾病状态下的TCR克隆多样性（中位数7541种）显著低于原发性PRCA（11097种）和缓解期LGLL-PRCA（9954种），证实T细胞克隆扩张与疾病活动密切相关。

治疗反应预测因素

多因素分析揭示β₂-微球蛋白（β₂-MG）异常（OR=4.24, P=0.004）和骨髓纤维化（MF）异常（OR=3.38, P=0.032）是CsA治疗失败的独立危险因素。值得注意的是，基因突变状态、突变数量、平均VAF值及TCR克隆数量均未显著影响治疗反应，提示当前分子标志物预测价值有限。

本研究通过整合临床-分子-免疫多维度数据，首次绘制了PRCA的全景致病图谱：①证实PRCA存在与年龄相关的克隆性造血演化，DNA甲基化通路突变占主导；②揭示原发性与LGLL相关PRCA具有截然不同的突变谱系和TCR重排模式；③明确β₂-MG和MF作为CsA疗效预测标志物的临床价值。这些发现不仅深化了对PRCA异质性的理解，更为建立分子分型指导下的个体化治疗策略提供了关键证据。未来需开展前瞻性研究验证这些标志物的预测效能，并探索针对特定基因突变（如IDH1/2、KMT2A）的靶向治疗在PRCA中的应用潜力。