冠状动脉内斑块出血致快速进展性斑块的介入治疗策略：病例系列与文献回顾

本刊推荐：针对伴有斑块内出血（IPH）的快速进展性易损斑块所致药物难治性心绞痛，本研究通过光学相干断层扫描（OCT）精准诊断，采用支架植入术进行斑块封闭，成功实现症状缓解与斑块稳定，为临床干预非血流限制性高危病变提供了新思路。

　　

在心血管疾病领域，易损斑块一直是临床关注的焦点，这类斑块具有高破裂风险，容易引发急性冠脉综合征（ACS）等严重心脏事件。其中，斑块内出血（Intraplaque Hemorrhage, IPH）被认为是推动斑块快速进展的关键机制之一，但临床上对其诊断和治疗仍存在诸多挑战。当前，尽管强化药物治疗是管理冠状动脉疾病的基础，但对于某些特定类型的高危病变，尤其是伴有IPH的快速进展性斑块，单纯药物干预往往难以控制症状，患者仍反复发作心绞痛，甚至面临心肌梗死（MI）或猝死风险。因此，探索更有效的干预策略显得尤为迫切。

在这一背景下，Zhang等研究人员在《BMC Cardiovascular Disorders》上发表了这项病例系列研究，重点探讨了OCT引导下支架植入术封闭IPH病变的可行性与疗效。研究团队通过细致分析三例典型病例，结合文献回顾，为临床处理这类难题提供了新的见解和解决方案。

为开展本研究，作者主要采用了以下关键技术方法：利用冠状动脉造影（CAG）动态评估斑块进展；通过光学相干断层扫描（OCT）识别IPH特征（如低信号弧形区、无衰减区域等）；结合功能学评估如血流储备分数（FFR）和定量血流比（QFR）辅助决策；对药物难治性症状患者实施药物洗脱支架（DES）植入术进行斑块封闭；术后通过临床随访和重复造影评估疗效。

病例展示

案例1

一名43岁围绝经期女性，既往8个月内因左前降支（LAD）病变接受过两次介入治疗，此次因频繁心绞痛复发入院。强化抗痉挛治疗后症状未缓解，复查造影显示LAD中段原中度狭窄病变迅速进展为重度狭窄。O检查发现分层斑块伴新生血管形成，内层内膜可见低信号弧形区（提示IPH），最小管腔面积（MLA）为2.45 mm2。经球囊预扩张后植入药物洗脱支架，术后MLA增至8.0 mm2，症状消失，一年随访造影显示LAD通畅。

案例2

49岁男性，因7个月复发胸痛就诊，既往两次造影显示LAD和右冠状动脉（RCA）中段轻度至中度狭窄。此次造影发现RCA远段快速进展为中度至重度狭窄，OCT确认IPH存在（低信号弧形区）。经球囊预扩张后植入支架，术后2年随访无症状，一年复查造影显示冠状动脉通畅。

案例3

68岁女性，因心绞痛复发加重入院，既往两次造影显示LAD中段轻度狭窄。强化抗痉挛治疗无效，心电图显示心绞痛发作时ST段压低和T波倒置。复查造影发现LAD中段快速进展为中度狭窄，OCT显示IPH（MLA 6.53 mm2）。植入支架后症状消失，2年随访稳定。

讨论

本研究通过三例病例系统阐述了IPH致快速斑块进展的临床特点与治疗策略。IPH多发生于易损斑块内的 immature 新生血管中，可能由冠状动脉痉挛引发的血流紊乱诱发，进而通过红细胞膜泄漏和血红蛋白的促炎效应加剧斑块不稳定性和管腔狭窄。与既往病理研究不同，本研究中OCT检测到的IPH均位于纤维性斑块内，而非脂质核心区，这可能源于OCT在脂质斑块中的信号衰减干扰，提示临床中IPH的表现可能存在差异。

在治疗策略上，尽管强化抗痉挛、他汀类和PCSK9抑制剂（PCSK9i）可减少斑块内新生血管密度，但对于药物难治性心绞痛伴动态心电图改变及快速斑块进展的患者，保守治疗风险较高。本研究表明，支架植入封闭IPH病变可有效缓解症状并稳定斑块，这与近期PREVENT试验的结果相呼应，即对非血流限制性高危斑块进行预防性介入治疗或可降低主要不良心脏事件（MACE）风险。然而，常规预防性介入仍缺乏充分证据支持，需进一步探索新一代支架平台（如生物可吸收金属支架）或药物涂层球囊（DCB）等替代疗法的价值。

结论

对于伴有IPH的快速进展性斑块所致药物难治性心绞痛，OCT引导下支架植入术是一种可行且有效的治疗策略，能够及时预防心肌梗死等严重结局。然而，其长期疗效和安全性仍需更多研究验证，以推动易损斑块管理策略的优化。