肺静脉隔离术后阵发性房颤极晚期复发的心房基质重构风险因素分析

为解决肺静脉隔离术后阵发性房颤极晚期复发机制不明的问题，本研究通过回顾性队列分析发现心房基质重构（ASR）是重要驱动因素，其中复发持续性房颤（PsAF）是ASR的独立风险因子（HR=2.66, P=0.04），而肺静脉-左心房电重连（PVs-LA reconnection）并非ASR主要成因，为房颤进展机制提供了新的临床证据。

　　

心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）作为临床上最常见的心律失常之一，正逐渐成为全球性的健康负担。在中国，房颤的流行病学数据显示其患病率持续攀升，给医疗系统带来了巨大压力。导管消融（Catheter Ablation, CA）技术，尤其是肺静脉隔离术（Pulmonary Vein Isolation, PVI），已成为阵发性心房颤动（Paroxysmal Atrial Fibrillation, PaAF）的一线治疗方法。然而，尽管技术不断进步，长期随访中发现术后复发率仍然较高，特别是极晚期复发（Very Late Recurrence, VLR），即术后超过12个月再次出现房颤，成为临床管理的难点。

目前，极晚期复发的机制尚不完全清楚。既往研究多聚焦于肺静脉电重连（PVs-LA reconnection）或临床风险因素如肥胖、代谢综合征等，但对心房基质重构（Atrial Substrate Remodeling, ASR）的动态演变及其与复发类型的关系关注不足。ASR包括结构重构（如低电压区、左心房扩大）和电重构（如非肺静脉触发灶形成），可能是推动房颤从阵发性向持续性进展的关键病理基础。然而，ASR在PaAF患者中的演变规律、风险因素及其对心脏功能的影响，仍有待深入探索。

为此，马继芳等研究人员开展了一项单中心回顾性研究，旨在明确PaAF患者PVI术后极晚期复发中ASR的风险因素，并分析其与临床预后的关联。该研究发表于《BMC Cardiovascular Disorders》，为房颤的长期管理提供了新的循证依据。

本研究主要采用了以下关键技术方法：1）利用高密度电解剖标测（High-Density Electroanatomical Mapping, HDEM）系统（CARTO 3）评估心房基质，定义低电压区（Low-Voltage Areas, LVA）为电压值≤0.5 mV、面积≥0.5 cm²的区域；2）通过肺静脉隔离及非肺静脉触发灶消融术式，结合异丙肾上腺素激发试验，识别电重构特征；3）对1786例接受导管消融的PaAF患者进行筛选，最终纳入102例符合标准的复发患者，根据是否发生ASR分为ASR组（49例）和非ASR组（53例）；4）采用多变量Cox回归模型分析ASR的独立风险因素。

研究结果

基线特征与临床参数

两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）、合并症（高血压、糖尿病、心衰等）及抗心律失常药物使用方面无显著差异。但ASR组的CHA₂DS₂-VASc评分显著高于非ASR组（2.5±1.4 vs. 1.8±1.6, P=0.02），提示血栓栓塞风险更高的患者更易发生ASR。

复发时间模式

ASR组的中位复发时间显著长于非ASR组（6年 vs. 3年, P<0.05），表明ASR患者的复发呈现“延迟模式”，可能与心房基质的缓慢进展有关。

PVs-LA电重连分析

非ASR组中，60%患者存在PVs-LA电重连，以左上肺静脉（LSPV）重连最常见（38%）。而ASR组电重连发生率显著较低（16 vs. 92, P<0.001），且各肺静脉的重连率无组间差异，说明电重连并非ASR的主要驱动机制。

复发心律失常类型

ASR组中持续性房颤（PsAF）复发率显著更高（20% vs. 4%, P<0.05），而非ASR组以阵发性房颤（PaAF）复发为主（79% vs. 33%）。此外，ASR组中联合房颤/房性心动过速（AF/AT）复发比例也更高（24% vs. 9%）。

ASR的分布特征

所有ASR均局限于左心房（LA），以前壁（38.5%）、后壁（21.5%）和下壁（21.5%）为主要受累区域。非肺静脉触发灶（Non-PV Foci）则多见于右心房（66.7%），其中腔静脉三尖瓣峡部（CTI）占72.7%，左心房中二尖瓣峡部（63.6%）是主要分布区。

心脏功能比较

两组在基线及复发时的左心房大小、左心室射血分数（LVEF）及NT-proBNP水平均无显著差异，表明ASR并未导致心功能恶化，心房重构与心室功能损害可能存在解耦。

ASR的独立预测因子

多变量Cox回归分析显示，复发类型为PsAF是ASR的独立风险因素（HR=2.66, 95%CI=1.05–6.73, P=0.04），而年龄、CHA₂DS₂-VASc评分等未显示独立相关性。

讨论与结论

本研究通过严谨的电解剖标测和临床分析，首次明确复发持续性房颤（PsAF）是阵发性房颤患者极晚期复发中心房基质重构的独立风险因素。这一发现具有重要临床意义：首先，它强调了房颤类型动态演变在疾病进展中的核心作用，复发PsAF可能通过“房颤促房颤”机制加速电生理和结构重构；其次，研究否定了肺静脉电重连作为ASR主要成因的传统观点，提示非肺静脉机制（如CTI相关触发灶）在ASR中扮演关键角色；最后，ASR未引起心功能恶化，说明心房重构可能是一个相对独立于心室功能的过程。

研究的局限性包括单中心设计、样本量较小以及技术演进带来的偏倚，未来需多中心前瞻性研究验证。综上所述，该研究为房颤复发机制提供了新视角，建议对复发PsAF患者早期干预以遏制基质重构，从而改善长期预后。