中国HIV感染者骨质疏松防治的挑战与机遇：基于医务人员的质性研究

《BMC Health Services Research》：Improving osteoporosis prevention and care for patients with HIV: insights from HIV care providers in China

随着抗逆转录病毒治疗(ART)的普及，HIV感染者(PLWH)骨质疏松问题日益凸显。本研究通过质性访谈，揭示了中国HIV护理人员在骨质疏松防治中面临的筛查障碍、资源限制等挑战，并提出了制定针对性指南、加强专业培训等解决方案，为优化慢性病综合管理提供了重要参考。

　　

随着抗逆转录病毒治疗(ART)的不断进步，HIV感染者的预期寿命显著延长，这使得非艾滋病相关的合并症日益成为关注焦点。其中，骨质疏松作为一种重要的合并症，对HIV感染者的长期健康构成了严重威胁。研究表明，HIV感染者发生骨质疏松的风险是普通人群的三倍，骨折风险也显著增加。终身使用ART药物还会对骨骼代谢产生系统性影响，导致骨量流失。在中国，估计有125万HIV感染者，且新发病例数量持续上升。国家指南推荐的一线ART方案中包含替诺福韦等已知对骨骼健康有不利影响的药物，这使得骨质疏松的防治工作显得尤为紧迫。

然而，在中国缺乏健全初级保健体系的背景下，HIV感染者的慢性合并症如骨质疏松和骨折可能尤其未被充分认识。中国的HIV项目最初是作为垂直方法引入的，在很大程度上由专门的HIV诊所实施，这些诊所的服务独立于现有卫生系统之外。尽管近年来注意力已转向慢性合并症，但关于骨质疏松的筛查、预防和管理在常规HIV护理中仍处于较低优先级。理解将骨骼健康促进策略整合到当前HIV护理环境中的障碍和机遇，有助于骨骼健康项目的发展，并可能提供当前缺乏的初级/二级预防护理模式。

为了深入探究这一问题，研究人员在《BMC Health Services Research》上发表了题为"Improving osteoporosis prevention and care for patients with HIV: insights from HIV care providers in China"的研究论文。该研究采用质性研究方法，通过深入访谈中国的HIV护理提供者，旨在了解骨骼健康在HIV护理中的现状，确定将骨骼健康促进策略整合到当前护理模式中的障碍和机遇，并为中国HIV护理中全面多系统筛查和管理的发展提供信息。

研究人员采用扎根理论方法，于2021年4月至7月期间进行了质性研究。他们对中国四个城市的13名HIV护理提供者（包括医生和护士）进行了深入访谈。这些参与者来自中国艾滋病临床 trials 研究网络，是北京协和医院、深圳市第三人民医院等四家医院的临床护理和HIV护理服务协调人员。研究采用目的性抽样方法确定关键知情人，这些知情人具有HIV患者骨质疏松和骨折风险及预防策略的工作知识，能够就当前状况、差距、机遇和障碍发表评论。访谈主题指南的制定基于对骨骼健康与HIV的初步文献回顾，以及与HIV护理提供者关于他们管理中国HIV感染者合并症经验的早期讨论。数据分析采用持续比较法，由四名研究人员使用ATLAS.ti科学软件独立进行。

研究结果揭示了三个主要主题和九个副主题，刻画了中国一线HIV护理提供者对骨质疏松和骨折预防以及更广泛骨骼健康促进的机遇、挑战和期望。

机遇主题下包含三个副主题：HIV整体护理中对年龄相关合并症的认识增加；骨骼健康筛查和预防项目有限；纵向医患关系允许全面合并症护理。医护人员报告称，HIV护理已从急性传染病导向模式转变为全面多系统筛查和管理模式。这种向慢性病护理模式的转变带来了许多挑战，但当前的诊所结构使提供者能够很好地提供全面的合并症护理。医患之间的连续性护理被认为是当前诊所结构的主要优势，相同的团队长期随访患者，建立了信任的治疗关系。

挑战主题包含三个副主题：提供者和患者的时间和精力有限；DXA（双能X线吸收测定法）的障碍和对替代筛查方式的开放性；项目扩展受财务资源限制。医护人员表示希望有更多时间与每位患者相处，因为他们有时觉得护理质量受到每个门诊日大量患者预约的限制。随着对骨骼健康意识的提高，医护人员认为评估骨矿物质状态以识别HIV感染者骨质疏松和骨折风险增加的临床需求日益增长。然而，获得适当的筛查方式仍然是一个主要障碍。尽管一线ART药物完全由国家免费抗病毒治疗项目覆盖，但不同护理环境的HIV诊所可用于合并症护理的财务资源差异很大。

期望主题包含三个副主题：基于证据的、针对特定人群的临床指南；可及的提供者教育；亚专业合作和转诊网络。医护人员认为获得基于证据、针对特定人群的临床指南将为骨骼健康促进项目的进一步发展奠定基础。除了指南外，受访医护人员建议更易获得的继续教育机会将构成HIV护理的另一个基础方面。最后，医护人员指出转诊到风湿病学、放射学和骨科等专科的挑战是促进骨骼护理的另一主要障碍，当患者的临床需求超出他们传染病学专业知识时。

研究结论强调，骨质疏松对HIV感染者的综合护理日益重要。针对特定人群的骨质疏松预防、筛查和管理建议、有针对性的教育项目和工具，以及当前HIV护理网络的创新跨学科扩展被HIV护理提供者确定为骨质疏松和骨折预防以及促进中国HIV感染者骨骼健康的关键策略。

这项研究有几个局限性。首先，样本特意包括了参与骨骼健康干预研究的五个不同诊所的一线HIV护理提供者，以确保对该主题有最低限度的基本熟悉度。因此，他们的观点不能推广反映中国所有提供者。其次，研究收集了提供者的自我报告观点，这可能不总是准确反映他们为HIV患者提供护理的实际实践或经验。最后，提供者的样本量可能限制了研究中捕捉到的观点和经验范围，进一步强调需要谨慎将研究结果推广到所包括的特定诊所和提供者之外。

尽管存在这些局限性，该研究通过揭示中国不同HIV护理环境下骨质疏松防治的挑战和机遇，为优化慢性病综合管理提供了重要见解。研究结果强调了将骨骼健康作为HIV护理关键方面的重要性，特别是随着HIV感染者人群继续老龄化并面临日益加重的年龄相关合并症负担。基于这些发现的进一步研究可以通过检查各种促进HIV患者骨骼健康干预措施的有效性，以及在不同环境中实施此类干预措施的额外障碍和促进因素来进行。