开普敦真实世界中选择性提供HIV暴露前预防方案的执行研究：卡博特韦长效注射剂作为预防新选择的实施协议

《BMC Public Health》：PrEPared to choose: the protocol for an implementation study of the delivery of cabotegravir long-acting injectable pre-exposure prophylaxis (PrEP) as an HIV prevention product option within a real world PrEP choice context in cape town

为应对南非青少年HIV新发感染率高而口服PrEP依从性不佳的挑战，研究人员在开普敦开展了一项名为"PrEPared to Choose"的3B期混合实施研究，通过移动诊所和公立医疗机构为15-29岁人群提供口服PrEP、阴道环(DapiRing)和卡博特韦长效注射剂(CAB-LA)三种预防选择。研究发现采用28天复诊窗口比7天更符合现实环境，初步证实PrEP选择策略能提升预防持续性，为高HIV负担地区的综合预防方案实施提供了重要实践依据。

　　

在南非这个承载全球最沉重HIV疾病负担的国家，每年有近15万新发感染病例，其中青少年和年轻人群特别是少女和年轻女性、性别与性多元群体成为主要受影响人群。尽管口服HIV暴露前预防（PrEP）药物已被证明安全有效并在公立医疗系统广泛可及，但历史数据显示，其在该人群中的使用启动率和持续使用率始终不理想。每日服药带来的负担、隐私担忧以及污名化问题，成为阻碍有效覆盖的关键瓶颈。随着预防选择的扩展——包括月用阴道环（DapiRing）和两月一次的长效注射剂卡博特韦（Cabotegravir long-acting, CAB-LA）在南非获批——一个新的机遇浮现：通过提供多种预防方式的选择，能否像避孕选择一样，提升预防产品的使用启动和持续使用，最终增加有效预防覆盖，遏制疫情？

为回答这一问题，由开普敦大学德斯蒙德·图图HIV中心的C. Pike、E. Rousseau、L.G. Bekker等研究人员牵头，在开普敦米切尔平原-克利普方丹健康分区开展了名为“PrEPared to Choose”（PtC）的实施性研究。这项研究被设计为一项3B期临床试验，采用2型混合实施性研究设计，旨在模拟真实世界环境，评估在多产品选择背景下不同PrEP方式的使用持续性，并识别最佳实施策略。研究成果以研究方案的形式发表在《BMC Public Health》期刊。

研究主要依托已有的FASTPrEP项目平台，在一個移动诊所和一个政府初级保健诊所进行。目标人群为15-29岁的青少年和年轻人，包括少女和年轻女性（含孕妇和哺乳期妇女）、男男性行为者以及其他年轻男性的性伴侣。参与者在接受HIV检测和共同开发的“PrEP选择咨询”后，自主选择口服PrEP、DapiRing或CAB-LA。研究允许后续访视时更换产品，且不提供参与交通或时间补偿，以尽可能贴近真实服务场景。

研究采用的关键技术方法包括：1）基于RE-AIM（触及、效果、采纳、实施、维持）框架的混合方法实施科学研究设计，结合定量队列数据和定性访谈（对使用者和提供者进行深入访谈和焦点小组讨论）；2）前瞻性队列设计，计划招募最多1800名参与者，重点关注短期（7个月）和长期（18个月）的PrEP持续性（定义为按计划使用，复诊间隔分别短于7天和28天）；3）综合的性健康服务包，包括HIV检测（使用第三代快速抗体检测、第四代抗原/抗体检测和实验室NAAT检测进行方法学比较）、性传播感染筛查、避孕咨询等；4）严格的临床安全监测，包括CAB-LA使用者的乙肝筛查和肝功能监测，以及所有参与者的不良事件报告。

研究设计与目标

PtC研究的主要临床目标是描述在7个月和18个月内，三种PrEP产品各自及总体的使用持续性模式。持续性定义为按意图持续使用所选产品，并考虑两种复诊延迟窗口：<7天（基于注册试验标准）和<28天（基于南非更现实的临床指南）。主要实施目标是确定哪些实施策略组合最能在RE-AIM框架内促进PrEP的采纳（决定使用任何PrEP产品）、启动（使用第一剂）和持续性。

研究人群与实施场景

研究人群多元化，重点关注高风险群体。样本量计算以CAB-LA使用者为目标（n=900），以确保足够的统计效力来检测不同产品间持续性的差异。实施场景的差异化（资源充足的移动诊所 vs. 资源受限的政府诊所）允许研究者比较不同服务环境对实施效果的影响。

PrEP选择咨询与产品交付

研究的核心干预之一是共同开发的PrEP选择咨询，采用动机性访谈技巧，旨在赋能使用者根据自身生活方式做出知情选择。产品交付遵循各自方案：口服PrEP按日或事件驱动（针对部分男性）服用；DapiRing每月自行更换；CAB-LA每两月臀部肌肉注射一次。研究特别关注了CAB-LA在真实世界中的操作挑战，如对注射技术的要求、以及延迟注射导致需要重新启动方案的风险。

安全性监测与伦理考量

为确保安全，尤其在CAB-LA使用者中，研究采用了严格的HIV监测方案，同时使用快速检测和实验室核酸扩增检测（NAAT）来探索在资源有限环境中，更昂贵的NAAT检测是否为必需。研究获得了伦理批准，并允许15-17岁未成年人免除父母同意自行参与，以降低服务获取障碍。

结果分析方案

统计分析将使用卡方检验比较不同时间点的持续性比例，并采用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型来评估产品间停药风险的差异，同时考虑时间依从性变量和个体重复事件。定性数据分析将通过主题分析来深入理解影响使用者和提供者行为的障碍和促进因素。

讨论与意义

PtC研究是首批在真实世界环境中同时提供三种已获批PrEP产品选择的研究之一。其方案设计刻意模拟了未来南非公立医疗系统可能面临的现实条件，包括工作人员能力、服务流程和资源限制。研究的一个重要预期是，更灵活的28天复诊窗口会比严格的7天窗口更符合本地实际情况，从而显示出更高的持续性。此外，通过比较移动诊所和政府诊所产生的不同结果，研究能为优化服务提供模式提供证据。

研究的局限性在于，尽管力求真实，但研究团队的专业支持和资源投入可能仍优于标准公立服务，且两个研究站点本身存在的差异（如服务重点、人员配置）可能影响结果的可比性。此外，PrEP选择咨询对咨询员技能有较高要求，这在公立系统高人员流动背景下是一大可持续性挑战。

结论

南非在将新型PrEP产品快速纳入标准护理方面处于领先地位。PtC研究通过前瞻性地评估PrEP选择策略的实施，将为如何安全、有效且大规模地推广综合HIV预防服务提供关键见解。其研究结果有望直接为南非及类似高负担国家的政策制定提供依据，帮助优化服务提供策略，最终为减少青少年和年轻人群中的HIV传播做出贡献。