对于不适合进行脊柱手术的持续性脊柱疼痛综合征1型（PSPS-T1）患者，最佳患者特征及脊髓刺激（SCS）的适宜应用：一项欧洲改良德尔菲共识

《Journal of Pain Research》：The Optimal Patient Profile and Appropriate Role of Spinal Cord Stimulation (SCS) for Patients with Persistent Spinal Pain Syndrome-Type 1 (PSPS-T1) Not Suitable for Spine Surgery: A European Modified Delphi Consensus

慢性下背痛（CLBP）患者脊髓电刺激（SCS）治疗的选择标准与决策算法研究。采用德尔菲法，由144名欧洲疼痛科、骨科及神经外科专家达成30/32项共识，提出SCS适应症：疼痛持续≥6个月，保守治疗失败，无明确机械性病因，且脊柱手术禁忌。研究确定影像学评估（MRI联合X光）、多学科团队（MDT）协作、阶梯式治疗（保守→微创→SCS）为核心流程，并开发决策树算法优化患者选择。建议优先考虑非手术禁忌患者，排除肿瘤、感染等绝对禁忌症，强调影像学排除机械性病因及评估SCS植入条件的重要性。研究填补了欧洲PSPS-T1患者SCS准入标准的空白，为临床提供标准化操作路径。

　　慢性下背部疼痛（CLBP）是一种严重影响患者生活质量的疾病，它不仅造成身体上的不适，还对患者的心理健康产生负面影响。在欧洲，CLBP是导致残疾的主要原因之一，其年龄标准化的患病率在2020年达到每10万人7,460例，而在中欧地区，这一数字甚至高达每10万人12,800例。因此，针对CLBP患者的治疗策略尤为重要，尤其是那些不适合接受脊柱手术的患者。脊髓电刺激（SCS）作为一种微创治疗手段，已在多种慢性脊柱疼痛综合征（如PSPS-T1和PSPS-T2）患者中显示出良好的疗效，包括改善生活质量、提高患者满意度、减少阿片类药物的使用以及具有可接受的安全性。基于此，本研究旨在通过共识方法，明确PSPS-T1患者的最佳治疗方案，以便在临床实践中最大化SCS的治疗效果，并为预算分配提供依据。

为了达成这一目标，研究采用了一种改良的德尔菲（Delphi）共识方法。首先，研究人员通过PubMed和Google Scholar数据库对相关文献进行了回顾，随后由一个跨学科的指导小组进行了深入讨论，最终形成了涵盖五个关键领域的32项陈述。这些陈述结合了四点利克特量表（Likert scale）进行了问卷调查，调查对象包括来自欧洲七国的144名具有疼痛管理经验的医疗专业人士，具体包括骨科外科医生（50名）、疼痛专家（48名）和神经外科医生（46名）。研究的共识达成标准为75%，这一标准在医学研究中较为常见。

在问卷调查中，32项陈述中有30项达到了共识，其中11项的同意率超过90%。尽管两项陈述未能达成75%的共识，但它们的同意率均超过50%，表明仍有一定的支持基础。基于达成的共识，研究提出了一种决策算法，以帮助识别适合接受SCS治疗的PSPS-T1患者。该算法为临床医生提供了一套系统性的评估流程，确保在患者未能从保守治疗中获益的情况下，能够科学地选择是否进一步考虑SCS。

在讨论PSPS-T1患者的治疗方案时，研究强调了影像学检查和物理评估在诊断过程中的重要性。所有PSPS-T1患者应在疼痛持续6个月后接受MRI检查，以帮助确定疼痛的来源并排除手术的适应症。此外，全脊柱X光检查也被认为是必要的，特别是在怀疑存在脊柱不稳定或椎间盘病变的情况下。影像学检查的结合有助于提高诊断的准确性，确保SCS的适应症明确。同时，研究指出，Modic改变（一种MRI上的影像学特征）并不构成SCS的禁忌症，只要患者已经尝试了至少六个月的保守治疗，并且未发现明确的手术适应症。

对于不适合接受脊柱手术的患者，SCS被认为是一种有效的替代治疗方案。然而，研究也指出，SCS的适用范围仍需进一步明确，特别是在区分PSPS-T1与其他类型的慢性疼痛（如周围神经刺激）时。此外，患者的选择应基于全面的评估，包括疼痛的历史、影像学结果以及心理状态。研究建议，患者应接受多学科团队（MDT）的评估，以确保治疗方案的个性化和科学性。尽管患者偏好在治疗决策中具有一定的参考价值，但不应成为决定治疗方案的唯一依据，尤其是在存在明确手术适应症的情况下。

在讨论影像学检查的作用时，研究指出，不同的影像学技术（如MRI、X光、CT等）可以提供互补的信息，帮助医生更准确地判断患者的病情。MRI能够清晰显示软组织的病变，如椎间盘突出或椎管狭窄，而X光则有助于评估脊柱的结构稳定性。在某些情况下，可能需要结合多种影像学检查手段，以全面了解患者的病情。此外，研究还提到，某些条件（如大椎间盘突出、肥厚的黄韧带或硬膜外纤维化）可能会限制SCS的实施，因此在手术前必须确保患者的硬膜外空间足够，以容纳SCS电极。

对于患者的选择流程，研究建议应首先进行保守治疗，包括药物治疗、物理治疗和心理干预。如果这些方法未能有效缓解疼痛，可以考虑SCS或其他微创治疗手段。然而，研究也指出，患者的选择应基于详细的评估，包括疼痛的性质、影像学检查结果以及患者的个体情况。例如，对于那些存在显著合并症或身体状况不适合手术的患者，SCS可能是一个更安全、更有效的选择。此外，研究强调了多学科团队在患者评估和治疗决策中的作用，这种团队通常包括初级保健医生、麻醉师、心理医生、护士、物理治疗师和职业治疗师等，以确保患者得到全面的评估和个性化的治疗方案。

在讨论SCS的实施时，研究指出，该技术涉及在硬膜外空间放置电极，并通过植入的神经刺激器发出轻微的电脉冲，以干扰疼痛信号的传递。SCS已被证明在某些慢性脊柱疼痛患者中具有显著的疗效，包括降低疼痛强度、改善功能障碍和提高生活质量。然而，SCS并非适用于所有慢性疼痛患者，特别是在存在明确手术适应症的情况下，应优先考虑手术治疗。因此，研究提出了一种决策算法，以帮助医生在患者选择过程中做出更科学的判断。

在研究的局限性部分，研究者指出，尽管本研究涵盖了欧洲七国的医疗专业人士，但其样本范围可能不够广泛，未能充分反映整个欧洲的医疗实践和患者情况。此外，某些陈述在表述上可能存在模糊之处，导致受访者对其理解存在差异。例如，关于多发性神经根压迫的陈述可能引起争议，因为这类情况可能需要手术治疗，而非SCS。因此，未来的研究应考虑扩大样本范围，以确保结果的普遍适用性，并进一步优化陈述的表述，以提高共识的清晰度。

总体而言，本研究为欧洲范围内PSPS-T1患者的SCS治疗提供了重要的指导。它不仅明确了患者的最佳治疗方案，还提出了一个系统的决策算法，以帮助医疗专业人士在临床实践中更有效地选择适合SCS治疗的患者。此外，研究强调了多学科团队在患者评估和治疗决策中的关键作用，并建议在患者选择过程中充分考虑个体差异。这些结论对于改善CLBP患者的治疗效果、提高生活质量以及减少对阿片类药物的依赖具有重要意义。未来的研究应进一步探讨SCS在不同患者群体中的应用，并通过更广泛的临床试验和真实世界数据收集，来验证和优化现有的共识建议。