第6天玻璃化冷冻囊胚在孕酮给药第5天与第6天移植的结局比较：一项HRT-FET周期的大规模队列研究

本刊推荐：为明确D6玻璃化冷冻囊胚在激素替代治疗（HRT）冻融胚胎移植（FET）周期中的最佳移植时机，研究人员开展了一项回顾性队列研究。通过对746个单囊胚移植周期进行分析，发现孕酮给药第5天与第6天移植在活产率（LBR）、临床妊娠率（CPR）、生化妊娠率（PR）及早期妊娠丢失率（EPLR）方面均无显著差异。研究表明当胚胎质量较高时，移植时机可能并非关键影响因素，为临床实践提供了重要参考。

　　

在辅助生殖技术领域，冷冻胚胎移植（FET）周期中第6天（D6）玻璃化冷冻囊胚的最佳移植时机一直是争议的焦点。随着胚胎培养技术的进步，延长培养至D6使得发育较慢的胚胎得以利用，这在需要进行植入前遗传学检测（PGT）或出于工作时间安排考虑时具有明显优势。然而，这些延迟发育的囊胚究竟应该在孕酮给药的第五天还是第六天进行移植，才能获得最佳的子宫内膜-胚胎同步性和最高的活产率，成为困扰生殖医学专家的难题。

以往的研究显示，D6囊胚在FET周期中的植入率显著高于形态学相当的新鲜移植周期囊胚。但关于具体移植时机的研究却十分有限，且存在相互矛盾的结论：有些生殖中心选择在孕酮给药的第六天移植D6囊胚，而其他中心则将在第五天同时移植D5和D6囊胚。仅有少数研究报告称，玻璃化冷冻复苏的D6囊胚在孕酮给药第五天移植能够获得更好的生殖结局。这种不确定性促使研究人员开展更加深入的研究。

为了解决这一临床难题，Milica Maksimovic Celicanin等研究人员在《Scientific Reports》上发表了一项重要的队列研究。该研究通过对丹麦生育诊所2013年至2022年间进行的746个玻璃化冷冻D6单囊胚HRT-FET周期进行回顾性分析，比较了在孕酮给药第5天（170个周期）与第6天（576个周期）移植的生殖结局差异。

研究人员采用了几项关键技术方法：使用标准激素替代疗法（HRT）方案准备子宫内膜，包括口服雌二醇和阴道用微粉化孕酮；采用Cryotop玻璃化冷冻方案进行胚胎冷冻保存；使用Gardner评分系统对囊胚质量进行标准化形态学评估；通过广义估计方程（GEE）统计模型调整潜在混杂因素并考虑重复测量数据。

研究结果显示出令人惊讶的一致性。患者基本特征方面，除了子宫内膜厚度在孕酮第5天移植组略高（9.3±2.0mm vs. 8.8±2.0mm，p=0.03）外，两组在年龄、BMI、主要诊断和受精方法等方面均无显著差异。囊胚质量分析显示，两组在优质囊胚（63.5% vs. 62.8%）、良好质量囊胚（35.3% vs. 36.6%）和差质量囊胚（1.2% vs. 0.5%）的分布上高度相似（p=0.63）。

最重要的生殖结局分析表明，两组在所有关键指标上均无统计学差异：活产率（LBR）为23.5% vs. 25.7%（p=0.57）；生化妊娠率（PR）为38.8% vs. 41.2%（p=0.60）；临床妊娠率（CPR）为25.9% vs. 29.5%（p=0.39）；早期妊娠丢失率（EPLR）为33.3% vs. 28.3%（p=0.45）。多变量GEE分析进一步证实，移植时机（第5天 vs. 第6天）不是任何生殖结局的显著预测因子，调整后的优势比（aOR）对于活产率为1.33（95% CI: 0.83-2.14, p=0.230）。

值得注意的是，囊胚质量成为最强大的预测因子：优质囊胚与活产率（aOR=2.94）、临床妊娠率（aOR=3.08）和生化妊娠率（aOR=2.34）的显著提高密切相关。母亲年龄是活产率的显著负向预测因子（aOR=0.95），而BMI和子宫内膜厚度对任何结局均无显著影响。

讨论部分深入分析了本研究结果与先前研究的差异。与Bilgory等和Xu等的研究不同，本研究发现移植时机不影响生殖结局，这可能源于研究设计的差异和胚胎质量的高度一致性。本研究中优质囊胚比例（约63%）明显高于先前研究（30-58%），表明当胚胎质量较高时，移植时机的相对重要性可能降低。研究人员提出假设：移植时机可能主要在胚胎质量受损时变得关键，在这种情况下，优化子宫内膜同步性可能部分补偿较低的发育潜力。

研究还讨论了D6囊胚与D5囊胚相比通常表现较差的原因，可能包括胚胎内在因素和较高的非整倍体率。虽然本研究未进行PGT，无法评估整倍体状态，但高质量胚胎的集中使用可能减轻了D6囊胚固有的劣势。

本研究的优势包括专门关注HRT-FET周期，避免了自然周期或改良自然周期引入的变异性；在整个研究期间实验室协议、培养条件、玻璃化冷冻和复苏程序保持一致；研究人群包含多囊卵巢综合征（PCOS）和复发性流产患者，增强了结果的临床普遍适用性。

研究的局限性包括回顾性设计和孕酮第5天移植组的样本量相对较小，尽管这仍然是迄今为止解决这一问题的最大的单中心队列。此外，未调整个别不孕相关因素，但这也反映了常规临床实践的真实情况。

结论部分强调，在这项回顾性队列中，D6囊胚在HRT-FET周期中于孕酮暴露第5天或第6天移植产生了相似的生殖结局。研究结果表明，当胚胎质量较高时，移植时机可能不那么关键。这些结果与早期研究形成对比，强调需要大型、前瞻性随机对照试验来确定HRT-FET周期中D6囊胚移植的最佳时机。

这项研究为生殖医学实践提供了重要的临床指导，表明在高质量D6囊胚的情况下，生殖中心可以根据工作流程和患者需求灵活选择移植时机，而不必担心对妊娠结局产生不利影响。同时，研究结果也提醒我们，在评估任何干预措施的效果时，需要考虑患者和胚胎特征的总体背景，避免过度简化复杂的生殖生物学过程。