利用常规收集的患者数据集定义儿童虐待性头部创伤：在英国队列中的范围审查与验证

《Child Abuse & Neglect》：Defining paediatric abusive head trauma using routinely collected patient datasets: Scoping review and testing in a UK cohort

现有AHT定义存在显著差异，导致英国医疗数据中发病率估计从9到49每10万人口年不等，需建立适用于英国多层级医疗数据的标准化定义。

　　虐待性头部创伤（AHT）是一种严重且复杂的婴幼儿伤害问题，主要由粗暴摇晃或钝器打击导致，常出现在5岁以下儿童中。由于其对儿童健康和社会影响的深远性，准确识别和记录AHT的病例对于制定有效的干预措施和政策至关重要。然而，目前在临床实践中，AHT的定义和编码方式存在较大差异，这给基于常规患者数据的流行病学研究带来了挑战。本文探讨了现有文献中对AHT的定义及其在不同数据源中的应用，旨在为英国的初级医疗数据提供适用的标准化定义，以提高AHT的识别率和流行率估计的准确性。

### AHT的定义与编码挑战

AHT的定义通常依赖于诊断代码或电子健康记录（EHR）中的临床信息。在许多研究中，AHT的定义基于国际疾病分类系统（ICD），尤其是ICD-9-CM和ICD-10。ICD-9-CM主要用于住院患者数据，而ICD-10则广泛用于死亡登记和死亡率研究。然而，这些编码系统在不同国家和医疗环境中的使用情况存在差异，特别是在英国，初级医疗数据（如家庭医生记录）和医院数据使用不同的编码体系，如Read编码和SNOMED。这种不一致性使得在不同数据源中准确识别AHT变得困难。

AHT的定义通常分为几个层级，包括“确定性”或“推测性”以及“可能性”或“可疑性”。确定性定义通常要求明确的诊断代码，如颅内损伤、视网膜出血或癫痫发作，而推测性定义可能包括更广泛的代码，如儿童虐待或意外伤害。这些定义的差异可能导致AHT的发病率估计出现较大波动。例如，某些研究中使用较宽泛的定义，包括可能的头部损伤，从而得出更高的发病率，而较狭窄的定义则可能遗漏一些病例，导致发病率较低。

此外，AHT的诊断常常受到多种因素的影响。临床医生可能因为缺乏明确的伤害意图证据而不愿意将某些病例归为虐待，这可能导致数据的不完整。同时，医院记录中的编码也可能存在遗漏或错误，尤其是在涉及轻微症状或非特异性表现的病例时，这些病例可能不会被记录或报告。因此，AHT的发病率在不同研究中存在较大差异，甚至在同一国家的不同地区之间也有所不同。

### 现有定义的比较与应用

通过对文献的系统回顾，研究者们发现，目前有29种不同的AHT定义，其中大多数基于ICD-9-CM或ICD-10代码。这些定义主要用于医院和三级医疗数据，而不是初级医疗数据。因此，它们在英国的初级医疗环境中可能不适用。例如，一些研究使用ICD-9-CM代码来定义非致命性AHT，而另一些则使用ICD-10代码来定义致命性AHT。然而，这些定义在不同研究中的应用方式存在差异，有的包括更广泛的代码，有的则较为狭窄。

研究还发现，一些定义结合了不同的编码系统，如ICD-10-CM和ICD-10-AM，这些系统主要用于美国的住院数据和澳大利亚的医疗记录。这些定义可能在其他地区的医疗数据中无法直接应用。此外，一些研究使用了Abbreviated Injury Scale（AIS）来评估伤害的严重程度，但这些方法在英国的初级医疗数据中并不常见。

### 应用于英国初级医疗数据

为了评估这些定义在英国初级医疗数据中的适用性，研究者们使用了英国的Clinical Practice Research Datalink（CPRD）数据库，该数据库涵盖了大量初级医疗记录，并与医院数据（如Hospital Episode Statistics, HES）进行了链接。通过应用不同的AHT定义，研究者们计算了AHT的发病率，并发现这些发病率在9到49例每10万人年之间波动。这一范围反映了不同定义在敏感性和特异性上的差异，以及数据源的局限性。

研究指出，使用较宽泛的定义（如“可能”AHT）可能会包括更多病例，但同时也可能误将一些非故意伤害归为AHT。例如，某些定义可能包括没有明确虐待记录的头部损伤，这可能导致发病率被高估。相反，较狭窄的定义可能遗漏一些病例，特别是那些没有明显外伤表现的轻度症状病例，这些病例可能不会被送入医院，因此无法被记录。

### 临床与政策意义

AHT的高发病率和严重后果使其成为公共卫生关注的重点。根据现有研究，AHT在高收入国家的发病率约为21到40.5例每10万人，且在6个月以下的婴儿中最为常见。约18-25%的AHT受害者会因伤势死亡，而幸存者中高达80%会出现认知或神经功能障碍，其他可能的后遗症包括视力和听力损伤。这些后果不仅对个体造成严重影响，也对社会和医疗系统带来沉重负担，特别是在需要长期护理的情况下。

因此，制定一个适用于英国初级医疗数据和医院数据的标准化AHT定义至关重要。现有的定义主要适用于医院数据，而无法在初级医疗数据中应用，这导致了对AHT的识别和记录存在偏差。此外，由于初级医疗数据中可能包含更多未被医院记录的轻度病例，因此使用医院数据单独计算AHT的发病率可能会低估实际的流行情况。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究通过广泛的文献检索和双重筛选确保了较高的数据质量，但其仍存在一定的局限性。首先，研究中使用的定义主要基于ICD-9-CM和ICD-10，这些编码系统在英国的初级医疗数据中并不常用，因此无法全面评估这些定义在不同数据源中的适用性。其次，研究的数据仅限于医院记录，忽略了那些未被送医的轻度病例，这可能导致对AHT的总体发病率估计不足。

此外，研究中还提到，由于某些定义依赖于专家判断或医疗记录的详细审查，这些方法在常规数据中的应用可能受到限制。因此，未来的研究需要探索更多适用于初级医疗数据的定义，以便更全面地识别AHT病例。同时，应考虑如何整合不同数据源，以提高对AHT的识别和记录的准确性。

### 结论

综上所述，现有的AHT定义在不同数据源中的应用存在较大差异，这导致了对AHT发病率的估计不一致。为了提高对AHT的识别率和流行率的准确性，需要制定一个适用于英国初级医疗数据、医院数据和急诊数据的标准化定义。此外，应加强对AHT的监测和记录，以确保及时干预和预防措施的实施。只有通过统一的定义和数据收集方法，才能更好地理解AHT的流行趋势，并为相关政策的制定提供科学依据。