一种新型DSA引导下的腋静脉穿刺技术在静脉输液港临床应用中的研究

《Clinical Surgical Oncology》：The Clinical Application of A New DSA-Guided Axillary Vein Puncture Technique For Venous Infusion Port

轴静脉穿刺在DSA 30度对侧斜位引导下植入完全植入式静脉输液港（TIVAP）的临床可行性及安全性研究。回顾2022年2月至2024年11月间275例TIVAP植入患者中57例行该术式患者的临床数据，采用30度对侧斜位DSA影像系统进行精准定位，穿刺成功率100%，仅2例（3.5%）误穿锁骨下动脉，无气胸、空气栓塞等并发症，术后1个月随访未见迟发性出血、血栓或感染。本研究证实该技术适用于肥胖、肺气肿及多次穿刺史患者，具有操作简便、并发症少的特点。

　　在肿瘤治疗领域，静脉输液港（Totally Implantable Venous Access Port, TIVAP）作为一种重要的静脉通路工具，因其闭合性、微创性以及便于长期使用的特点，逐渐成为癌症患者化疗和长期药物输注的首选方式。传统的TIVAP植入术通常采用颈内静脉或锁骨下静脉作为穿刺路径，但随着医学技术的发展，越来越多的临床研究开始关注腋静脉作为替代路径的可行性。本文通过回顾性分析，探讨了在数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）30度对侧斜位引导下进行腋静脉穿刺实施TIVAP植入术的技术可行性与安全性。

腋静脉作为TIVAP植入路径的优势在于其较大的管径、表浅的位置以及稳定的解剖结构。相较于锁骨下静脉，腋静脉穿刺能够减少对胸部结构的干扰，从而降低气胸等并发症的发生率。此外，腋静脉位于胸腔外，避免了与胸膜和肺部的直接接触，进一步降低了穿刺过程中对周围组织的损伤风险。然而，常规的超声引导穿刺方法在确保导管尖端准确到达上腔静脉与右心房交界处方面存在一定的局限性，尤其是在处理复杂病例时。因此，结合DSA技术进行精准引导成为一种新的尝试，以提升穿刺成功率和安全性。

在本研究中，共纳入了275名接受TIVAP植入术的患者，其中57名患者采用DSA 30度对侧斜位引导下的腋静脉穿刺方式进行手术。研究结果显示，所有患者均成功植入TIVAP，穿刺成功率达到了100%。在穿刺过程中，有2例患者意外穿刺到锁骨下动脉，但通过术后加压处理，未出现局部血肿。值得注意的是，研究中未观察到气胸、空气栓塞、心律失常或神经损伤等其他常见穿刺相关并发症。所有患者均完成了术后1个月的随访，期间未发现延迟性血肿、静脉血栓或输液港感染等问题。这表明，在特定条件下，采用DSA 30度对侧斜位引导下的腋静脉穿刺方式，不仅能够实现高成功率，还能确保短期的安全性。

在患者特征方面，研究对象中男性占比为54.4%，女性为45.6%。患者的年龄范围为40至83岁，中位年龄为63岁。在病史方面，有4名患者（7%）存在肺气肿病史，6名患者（10.5%）曾多次（≥3次）接受锁骨下静脉穿刺。根据BMI分类，64.9%的患者属于超重（BMI 25.0–29.9 kg/m2），17.5%的患者为肥胖（BMI ≥30.0 kg/m2）。这些数据表明，研究中纳入的患者群体涵盖了多种高风险人群，包括肥胖、肺气肿以及有静脉穿刺史的患者，从而提升了研究结果的临床适用性。

在手术方法上，研究团队采用了一套标准化的流程。首先，根据患者的解剖结构选择穿刺侧，通常首选右侧腋静脉，但在存在右侧静脉异常或可视化困难的情况下，可考虑左侧穿刺。患者在手术前接受抗碘过敏测试，并通过DSA“Roadmap”功能标记出穿刺点和植入位置。手术过程中，使用30度对侧斜位DSA影像进行实时引导，确保穿刺针能够准确进入腋静脉的内侧段。通过DSA的实时影像反馈，能够精确调整导丝和导管的位置，使导管尖端最终定位于上腔静脉与右心房交界处。术后，通过DSA影像再次确认输液港的植入位置和导管走向，并进行必要的影像数据存档。

为了保障手术的安全性，研究团队还实施了严格的辐射防护措施。患者在手术过程中佩戴铅帽、铅眼镜和铅围巾等防护设备，以减少对放射敏感器官如生殖腺、甲状腺和晶状体的辐射暴露。对于操作人员和医护人员，同样采取了包括穿戴铅衣、铅帽和铅眼镜在内的防护措施。在影像操作过程中，通过使用脉冲式透视（15帧/秒）、降低管电压（70–80 kV）和管电流（100–120 mA），以及仅在关键步骤（如穿刺、导丝置入和导管定位）中使用透视，最大限度地减少了不必要的辐射暴露。

在手术细节方面，研究发现，对于有锁骨下静脉穿刺史的患者，其手术时间明显延长。这些患者由于血管内膜受损，可能面临更高的出血和血栓风险，甚至可能引发血管狭窄或闭塞。然而，尽管手术时间有所增加，这些患者的穿刺成功率和并发症发生率与无穿刺史的患者相比并无显著差异。这说明，即使在技术难度较高的患者群体中，DSA 30度对侧斜位引导下的腋静脉穿刺仍能保持较高的安全性和操作效率。

此外，研究团队对穿刺过程中的具体操作进行了优化，以降低意外穿刺动脉的风险。在穿刺过程中，通过保持穿刺针与腋静脉走行方向平行，避免向头部方向偏移，从而减少动脉穿刺的可能性。同时，通过观察血液颜色和压力的变化，能够实时判断穿刺是否成功，并在必要时进行额外的造影剂注射以确认静脉通畅性。这些措施有效降低了穿刺过程中出现意外动脉损伤的风险，并确保了手术的安全性。

从技术角度来看，DSA 30度对侧斜位引导下的腋静脉穿刺方法相较于传统超声引导具有独特的优势。首先，该方法能够提供更清晰的静脉走行和周围解剖结构的影像，有助于术者精准判断穿刺路径。其次，该技术减少了对多学科团队的依赖，使得单个介入团队即可完成整个手术过程，从而降低了手术组织协调的复杂性。第三，对于肥胖、肺气肿等高风险患者，该方法能够有效规避超声引导可能存在的局限性，如血管可视化困难或穿刺过程中气胸风险增加的问题。最后，该方法能够实现导管尖端的精准定位，避免因术后导管位置不当而引发的相关并发症。

在讨论部分，研究团队指出，尽管DSA技术在临床应用中存在一定的辐射暴露风险，但通过系统的防护措施，如优化设备参数、合理安排透视时间和使用铅制品防护，可以有效降低这一风险。同时，该研究也指出了其局限性，包括研究为单中心回顾性分析，可能存在选择偏倚；样本量较小，影响了某些亚组的分析深度；未设立对照组，限制了结论的广泛适用性；随访时间较短，未能评估长期并发症如导管相关血栓、感染或输液港功能障碍等；手术过程中需要在不同影像角度之间切换，增加了技术难度；大多数手术采用右侧腋静脉穿刺，左侧穿刺的应用仍需进一步探索等。这些局限性提示，未来需要开展多中心、前瞻性研究，以验证该技术在更广泛人群中的应用价值，并进一步优化手术流程以提高操作效率。

总体而言，本研究结果表明，采用DSA 30度对侧斜位引导下的腋静脉穿刺方法实施TIVAP植入术，在技术可行性和短期安全性方面均表现出良好的表现。特别是在处理肥胖、肺气肿以及有锁骨下静脉穿刺史的患者时，该方法能够有效规避传统技术的局限性，为临床提供了一种新的选择。未来，随着设备和技术的进一步发展，该方法有望在更多医疗机构中推广应用，为患者提供更加安全、高效的静脉通路解决方案。