在巴西，质子放射治疗在经济效益方面优于使用光子对髓母细胞瘤进行照射（PROMISE研究）

《Dialogues in Health》：Proton radiotherapy outperforms medulloblastoma irradiation with photons in economic savings in Brazil (PROMISE)

儿童髓母细胞瘤治疗中质子治疗相较于光子治疗的成本效益分析显示，质子治疗提供更多健康相关质量调整生命年（20.45 QALYs vs 16.87 QALYs），成本更低（102933美元 vs 141971美元），ICER为负值（-22857美元/QALY），具有经济主导性。长期生存率质子组40.5%高于光子组27.1%，主要归因于显著降低的晚期并发症（68% vs 45%）。研究采用Markov模型30年周期模拟，基于文献数据推导转归概率，并应用蒙特卡洛敏感性分析验证结果稳健性。

　　本研究探讨了质子治疗与光子治疗在巴西儿童髓母细胞瘤治疗中的成本效益差异。随着医疗技术的不断进步，放射治疗已成为治疗这类恶性脑肿瘤的重要手段。然而，传统光子治疗虽然在控制疾病方面有效，但其长期副作用不容忽视，尤其是在儿童群体中，这些副作用可能对患者的生活质量和长期健康产生深远影响。因此，寻找更安全、更有效的治疗方式成为医学界和政策制定者关注的焦点。质子治疗因其独特的物理特性，在减少对健康组织的辐射暴露方面展现出显著优势，这使得它在降低长期并发症风险方面具有巨大潜力。研究团队通过构建一个基于马尔可夫链模型的经济分析框架，从支付方视角出发，评估了质子治疗在巴西的可行性及其对患者长期生活质量的改善效果。

髓母细胞瘤是儿童中最常见的恶性脑肿瘤之一，约占所有儿童中枢神经系统（CNS）肿瘤的20%。其标准治疗方案通常包括最大程度的手术切除、全脑脊髓照射（CSI）以及辅助化疗。尽管光子治疗在疾病控制方面表现良好，但长期并发症的发生率较高，这已成为影响患者生存质量的重要因素。研究表明，高达70%的髓母细胞瘤幸存者会出现长期副作用，如认知功能障碍、内分泌疾病、听力损失和骨质疏松等。此外，第二原发肿瘤的风险也显著，有数据显示，在治疗后10年内，这一风险可达10%。这些副作用不仅对患者本人造成影响，还增加了长期医疗负担，对家庭和社会都构成了挑战。

质子治疗作为一项先进的放射治疗技术，其优势在于能够精准地将辐射能量集中于肿瘤部位，从而最大程度地减少对周围健康组织的损伤。这一特性对于治疗髓母细胞瘤尤为重要，因为该肿瘤常需要对大脑和脊髓等关键区域进行照射。通过减少对心脏、肺部和内分泌器官等非目标组织的照射剂量，质子治疗有望显著降低长期并发症的发生率。因此，质子治疗不仅可能改善患者的生存质量，还可能通过减少后续治疗和管理费用，带来显著的经济价值。

研究采用了一个马尔可夫链模型，模拟了5岁儿童髓母细胞瘤患者在30年时间跨度内的临床和经济结果。该模型追踪了11种健康状态，包括听力损失、认知功能障碍、冠状动脉疾病（CAD）、充血性心力衰竭（CHF）等。模型假设在治疗后的第一年，除CAD和CHF外，其他不良事件开始出现，而CAD和CHF则在治疗后10年（即15岁）才表现出症状，反映了这些长期副作用的典型潜伏期。通过系统文献回顾，研究团队获取了各健康状态之间的年度转移概率，为模型提供了可靠的输入数据。

在成本估算方面，研究基于支付方视角，考虑了初始治疗费用和每种不良事件的年度管理费用。光子治疗的初始成本为3000美元，而质子治疗的初始成本则高达50,000美元，这一差异主要源于质子治疗所需的基础设施建设和技术复杂性。为了评估成本效益，研究团队设定了一个每QALY（质量调整生命年）50,000美元的支付意愿（WTP）阈值，这一标准与国际惯例相一致。通过计算增量成本效益比（ICER）、净货币收益（NMB）以及蒙特卡洛模拟的概率敏感性分析（PSA），研究进一步验证了质子治疗在巴西的经济可行性。

研究结果显示，质子治疗在30年时间范围内提供了20.45个QALY，而光子治疗仅能提供16.87个QALY。同时，质子治疗的总成本为102,933美元，而光子治疗的总成本为141,971美元。这意味着质子治疗不仅在健康效益上优于光子治疗，还在经济成本上更具优势。增量成本效益比（ICER）为-22,857美元/QALY，负值表明质子治疗在成本效益上占优，即在提供更高质量的健康效益的同时，成本更低。概率敏感性分析进一步表明，质子治疗在超过95%的模拟场景中显示出成本效益，净货币收益的均值为70,290美元，95%置信区间为42,377至98,662美元。这一结果为质子治疗在巴西的推广提供了坚实的经济依据。

在生存率方面，质子治疗组的30年生存率为40.5%，而光子治疗组仅为27.1%。这一显著差异主要归因于质子治疗在减少长期并发症方面的优势。例如，质子治疗组的长期不良事件发生率显著低于光子治疗组，分别在5年、10年、15年和30年时达到12% vs. 7%、26% vs. 15%、40% vs. 25%、68% vs. 45%。这些数据表明，质子治疗不仅能够延长患者的生命，还能显著改善其生活质量，减少因长期并发症而产生的医疗支出和社会负担。

研究还指出，巴西在放射治疗基础设施方面存在较大缺口，尤其是先进的光子治疗技术如调强放射治疗（IMRT）和容积调强放射治疗（VMAT）等。目前，巴西的公共医疗系统（SUS）仅有252台直线加速器（linacs），其中仅20%支持这些先进技术。这种有限的资源分配导致许多患者无法获得高质量的放射治疗，增加了健康组织的辐射暴露风险，进而提高了长期并发症的发生率。相比之下，质子治疗虽然初始投资高昂，但其长期的医疗成本节省可能使其成为更具经济价值的治疗选择。然而，由于巴西的医疗资源分布不均，以及对质子治疗的了解不足，该技术的推广仍面临诸多挑战。

研究团队认为，巴西可以通过公私合营（PPP）模式来推动质子治疗的实施。PPP模式能够有效分担质子治疗设施建设和运营成本，同时利用私营部门的资源和技术优势，提升医疗服务的可及性和质量。此外，巴西的医疗体系具有较强的基础设施基础，尤其是在大城市如圣保罗和里约热内卢，这些地区已具备较为完善的癌症治疗网络，为质子治疗的引入提供了有利条件。通过与现有医疗体系的整合，质子治疗中心可以优化患者访问路径，提高治疗效率，并为医护人员提供专业的培训支持。

尽管质子治疗在巴西显示出良好的成本效益，但研究也指出了一些局限性。例如，当前的分析基于模型预测和现有文献数据，而非实际临床试验的结果。因此，未来的研究需要进一步验证这些模型假设，特别是在长期神经认知、内分泌、听力和生活质量方面。此外，巴西的医疗资源分布不均可能导致质子治疗的普及受限，特别是在偏远地区。因此，研究建议应进一步探讨质子治疗在不同地区的实施策略，以确保所有患者都能公平地获得这一先进的治疗方式。

研究还强调了质子治疗在实现联合国可持续发展目标（SDGs）和世界卫生组织（WHO）全球癌症计划中的重要性。通过减少长期并发症和提高患者生存质量，质子治疗有助于实现“确保健康生活，促进所有年龄段的福祉”这一目标，并支持“到2030年将非传染性疾病的过早死亡率降低三分之一”的愿景。因此，质子治疗不仅是一项重要的医学进步，也是一种具有深远社会影响的政策选择。

综上所述，本研究从支付方视角出发，系统评估了质子治疗与光子治疗在巴西儿童髓母细胞瘤治疗中的成本效益。结果显示，质子治疗在健康效益和经济成本上均优于光子治疗，为该技术的推广提供了有力支持。尽管存在一定的实施挑战，但通过创新的融资模式和政策支持，质子治疗有望成为巴西医疗体系中的一项重要组成部分，为儿童癌症患者提供更高质量的治疗选择。研究还呼吁进一步开展前瞻性研究，以验证模型假设并评估质子治疗在不同地区的适用性，从而推动其在更多医疗场景中的应用。