在临终决策中允许自然死亡

《Geriatric Nursing》：Allowing natural death in end-of-life decision-making

终末期护理中“允许自然死亡”（AND）术语的研究综述，探讨AND与DNR在医患及代理人决策中的接受度、沟通效果及影响因素，指出AND可能减少决策冲突并提高意愿，但术语含义及实际应用仍需进一步验证。

　　在临终关怀（EOL）领域，语言的选择对于沟通患者意愿、减少误解以及改善医疗决策具有深远的影响。目前，临终决策中常用的两个术语是“不进行心肺复苏”（DNR）和“允许自然死亡”（AND）。尽管DNR已经被广泛使用多年，AND作为一种相对较新的术语，其含义和影响在临终决策中的研究仍显不足。本文旨在综述现有关于AND在临终决策中应用的实证研究，探讨其在不同人群中的接受度和潜在影响，并分析其在实际医疗实践中的应用前景。

临终关怀中的沟通至关重要，因为它不仅关系到患者能否按照自己的意愿接受或拒绝治疗，还影响到家属的情绪状态和医疗团队的决策过程。有效的沟通能够帮助患者在生命的最后阶段获得更加尊严和舒适的体验，同时减少家庭成员和医疗人员在面对死亡时的焦虑和冲突。然而，当前临终决策中常用的术语如DNR，其结构以否定形式为主，可能导致信息传递的模糊性。这种模糊性可能在实际临床环境中造成误解，进而影响患者意愿的尊重程度。因此，探索更清晰、更具正面意义的术语，如AND，对于改善临终沟通具有重要意义。

AND这一术语最早由Chuck Meyer牧师在1990年代提出，其核心理念是允许患者在生命终结时自然死亡，同时医疗团队专注于提供舒适护理。与DNR相比，AND的表述方式更加积极，强调了对患者生命尊严的尊重，而不是仅仅强调“不进行”某些医疗干预。这种语言上的转变可能有助于减少患者及其家属在面对死亡时的心理压力，提高他们对医疗决策的理解和接受度。然而，目前关于AND的研究仍处于初级阶段，尤其是在其含义和实际应用效果方面。

现有研究显示，AND在医疗专业人员中的接受度较高。Jones等人通过混合方法研究发现，尽管部分医疗工作者认为AND的表述存在歧义，但大多数认为使用AND有助于促进与患者及其家属的沟通。这一观点得到了Venneman等人和Wittmann-Price与Celia研究的进一步支持。这些研究表明，当医疗专业人员在临终决策中使用AND时，相较于DNR，他们更倾向于选择这一术语。这可能是因为AND的表述方式更加温和，能够减少家属对医疗干预的抵触情绪，同时让患者感到自己的意愿被尊重。

在替代决策者（surrogate decision-makers）群体中，AND的影响同样显著。Barnato和Arnold的研究表明，当替代决策者被提供AND作为临终决策选项时，他们更倾向于选择这一选项，而不是DNR。这一结果可能与AND的积极表述方式有关，因为它能够减少对“不进行”干预的负面联想，从而降低替代决策者的心理负担。同样，Patel等人的研究也发现，使用AND术语可以显著降低替代决策者的乐观偏差（optimism bias），即他们对患者生存可能性的过高估计。这表明，AND的使用有助于替代决策者更理性地评估患者的病情和治疗选项，从而做出更符合患者真实意愿的决策。

然而，值得注意的是，这些研究主要基于假设情境，而非真实临终决策场景。这意味着，尽管AND在模拟环境中显示出积极影响，但其在实际医疗决策中的效果仍需进一步验证。此外，关于AND的含义，不同群体之间存在较大的认知差异。医疗专业人员和替代决策者对AND的理解可能并不一致，而患者群体中也存在对AND和DNR的不同看法。例如，Miljkovic等人的一项研究发现，尽管患者被医生诊断为终末期疾病，但他们中只有不到一半的人认为自己处于终末期。这表明，患者与医疗专业人员之间可能存在对疾病严重程度和预后的认知差异，这种差异可能影响他们对临终决策术语的理解和选择。

对于健康成年人而言，AND的使用同样显示出一定的优势。Fan等人的一项研究发现，当健康成年人被提供AND作为临终决策选项时，他们更倾向于接受这一选项，而不是DNR。这一结果可能反映了健康成年人对AND的积极态度，以及他们对更人性化表达方式的偏好。此外，该研究还发现，健康成年人在做出临终决策时，更希望了解患者的剩余生命期望和病情预后，这提示在临终决策过程中，提供充分的信息对于决策者的选择具有重要影响。

综上所述，AND作为一种新的临终决策术语，其在医疗专业人员、替代决策者和健康成年人中的接受度普遍较高。然而，目前的研究仍存在一定的局限性，例如缺乏对AND含义的深入探讨，以及未能在真实临终决策场景中验证其效果。未来的研究需要进一步关注这些方面，以全面评估AND在临终关怀中的实际应用价值。同时，还需要考虑不同文化背景、年龄群体以及教育水平对AND接受度的影响，以便制定更加适合各类人群的沟通策略。

在实际医疗实践中，AND的推广可能面临一定的挑战。一方面，医疗专业人员需要接受相关培训，以正确理解和使用这一术语，避免在沟通中产生误解。另一方面，家属和患者可能对AND的含义存在不同的理解，因此需要通过教育和宣传，提高他们对这一术语的认知水平。此外，医疗机构在制定临终决策表格时，也需要考虑术语的使用是否符合患者和家属的沟通习惯，以及是否能够有效传达患者的意愿。

临终关怀中的沟通不仅仅是传递信息的过程，更是一种情感支持和伦理考量的体现。AND的使用可能有助于减轻家属的焦虑情绪，使他们更容易接受患者的临终意愿。然而，为了实现这一目标，医疗专业人员需要在沟通中保持同理心，充分了解患者和家属的需求和担忧，同时提供清晰、准确的信息。这不仅有助于提高沟通的有效性，还能增强患者和家属对医疗团队的信任感。

未来的研究应更加关注AND在真实临终决策场景中的应用效果，以及不同群体对这一术语的理解差异。此外，还需要探索如何通过教育和培训，提高医疗专业人员和家属对AND的认知水平，使其能够在实际医疗决策中发挥积极作用。只有通过深入研究和实践应用，AND这一术语才能真正成为改善临终关怀沟通的有效工具，帮助患者在生命的最后阶段获得更加尊严和舒适的体验。