糖尿病肾病患者的肾脏健康饮食策略：精准营养以实现血糖控制与肾脏保护

《Kidney News Online》：Dietary Strategies for Kidney Health in Diabetic Kidney Disease: Precision Nutrition for Glycemic Control and Kidney Protection

糖尿病肾病（DKD）的防治需结合低蛋白饮食（LPD）与植物性蛋白摄入，并采用精准营养策略优化疗效。LPD推荐摄入量因糖尿病状态而异，植物基饮食可降低CKD进展风险及代谢并发症。多学科协作结合生物标志物监测、连续血糖监测及个性化教育是提升干预效果的关键。

　　慢性肾病（CKD）是糖尿病最常见且严重的并发症之一，影响了30%至40%的1型和2型糖尿病患者。由于糖尿病相关性肾病（DKD）会显著增加心血管-肾脏-代谢（CKM）并发症的风险，因此需要采取多方面的综合策略来降低其影响。除了基于循证的药物治疗，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂以及胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，饮食干预在DKD的管理中也扮演着基础且关键的角色。

在糖尿病中，长期的高血糖状态会导致入球小动脉扩张以及局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，同时出球小动脉发生收缩，从而引起肾小球高滤过和肾小球高血压。这些因素被认为是慢性肾病发生和发展的重要风险因素。此外，较高的氨基酸和膳食蛋白质摄入（DPI）也会导致入球小动脉扩张、肾小球高滤过以及肾小球内压力增加，进而造成肾小球损伤。在糖尿病患者中，这些效应可能更为明显。因此，低蛋白饮食（LPD）被认为在减缓DKD进展方面具有重要作用，因为它可以有效降低肾小球高滤过和高血压的风险。

目前，临床实践指南（CPGs）支持在非透析依赖性CKD患者中使用低蛋白饮食，以减少疾病进展和死亡率。然而，这些指南对膳食蛋白质摄入量的阈值设定存在一定的差异。例如，2020年肾脏疾病结局质量倡议（KDOQI）指南建议，对于没有糖尿病的代谢稳定的3至5期非透析依赖性CKD患者，可采用低蛋白饮食（0.55–0.60克/千克/天）或补充性极低蛋白饮食（VLPD，0.28–0.43克/千克/天，配合酮酸）来降低肾衰竭和死亡风险。但对于糖尿病患者，该指南则建议更高的膳食蛋白质摄入量阈值（0.60–0.80克/千克/天），以维持稳定的营养状态并优化血糖控制。国际肾脏营养与代谢学会也支持这一建议，并进一步提出统一的膳食蛋白质摄入量目标（0.60–0.80克/千克/天），无论肾病的病因如何。2024年的肾脏疾病改善全球结局（KDIGO）指南同样未区分糖尿病状态，建议3至5期非透析依赖性CKD患者采用0.80克/千克/天的膳食蛋白质摄入量，并且支持在密切监督下使用补充性极低蛋白饮食。

尽管指南中对膳食蛋白质摄入量的推荐存在一定的差异，但它们都强调了饮食在管理DKD中的重要性。同时，这些指南也指出，目前关于不同蛋白质来源（植物性与动物性）对CKD患者营养状态、钙磷代谢或血脂水平的影响证据尚不充分，因此没有明确推荐某种特定的蛋白质来源。然而，对于糖尿病患者，2025年美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病诊疗标准建议增加植物性蛋白质的摄入，作为整体多样化饮食的一部分，以降低心血管疾病的风险。此外，2024年KDIGO指南也鼓励采用健康且多样化的饮食模式，提高植物性食物的摄入。

植物性饮食在非糖尿病CKD患者中的研究已经显示出一定的益处。例如，一项随机对照试验（RCT）将207名非糖尿病CKD患者随机分配到补充性素食极低蛋白饮食（VLPD）或标准低蛋白饮食（LPD）组。结果显示，素食VLPD组的患者在主要复合终点（如需要肾脏替代治疗或估算肾小球滤过率下降超过50%）方面风险较低。另一项RCT则将晚期CKD（5期）的老年人随机分配到补充性纯素食VLPD组或透析组，发现纯素食VLPD组的患者在开始肾脏替代治疗的时间上有所延迟，且一年生存率更高，住院风险也较低。这些研究为植物性饮食在CKD管理中的应用提供了初步的支持。

尽管已有研究支持植物性饮食对CKD的有益作用，但目前在DKD患者中的研究仍较为有限，且多存在样本量较小、研究周期较短或未纳入肾功能受损患者等问题。然而，已有参与植物性饮食的患者显示出肾功能指标（如肾小球高滤过和蛋白尿）以及心血管-代谢指标（如高血糖、血脂异常和炎症）的改善。为填补这一研究空白，美国国家卫生研究院（NIH）正在进行一项多中心随机对照试验——“糖尿病与慢性肾病患者以植物为基础的营养干预”（PLAFOND）研究，旨在评估植物性低蛋白饮食与传统低蛋白饮食在DKD患者中的疗效和安全性。

除了控制膳食蛋白质的摄入量，植物性饮食的来源也可能对肾脏保护和血糖控制产生重要影响。植物性蛋白质来源通常富含膳食纤维，饱和脂肪含量较低，已被证明有助于改善2型糖尿病的血糖控制。此外，越来越多的证据表明，植物性饮食可以降低CKD的发生率、进展速度以及相关并发症的风险，包括代谢性酸中毒、高磷血症、尿毒症毒素负担、晚期糖基化终产物（AGEs）的积累以及胰岛素抵抗。因此，植物性饮食不仅有助于控制蛋白质摄入，还可能通过其营养成分的多样性对糖尿病相关性肾病产生积极影响。

为了实现植物性低蛋白饮食的有效实施，需要采用精准营养策略，即根据个体的临床、代谢和生活方式特征进行个性化的饮食干预。对于糖尿病患者而言，平衡血糖控制、减少蛋白质摄入并维持足够的能量摄入可能是一项挑战，因此需要多学科团队的协作，特别是由专业营养师或认证营养专家提供的支持。这些专家能够根据患者的个人需求和偏好，将临床实践指南（CPGs）转化为可行的饮食方案，从而提高患者的依从性和参与度。

精准营养策略还涉及利用临床生物标志物、实时数据（如连续血糖监测）以及可穿戴设备（如用于评估身体活动和生理参数的设备）来指导饮食干预。例如，通过连续血糖监测，可以评估个体对不同食物的血糖反应（如餐后血糖峰值、夜间低血糖和血糖波动情况），从而制定更加个性化的饮食计划。此外，实验室检测（如血液和24小时尿液中钠、磷、钾、尿素氮和白蛋白的测定）以及身体成分分析（用于评估营养需求）也是精准营养策略的重要组成部分。

精准营养策略还应考虑患者的个人偏好和文化背景，以提高饮食方案的可接受性和长期依从性。例如，通过个性化教育和动机性访谈，可以更好地融入患者的文化饮食习惯、生活方式和社会健康决定因素，从而优化其对饮食干预的适应能力。此外，食物交换清单（food-exchange lists）作为一种实用工具，可以帮助患者在遵循临床实践指南的前提下，灵活地进行饮食规划，并增强其自主选择健康食物的能力。

综上所述，精准营养策略在糖尿病相关性肾病的管理中具有重要作用。通过结合个体化的生物标志物评估、实时数据监测、可穿戴设备应用以及患者偏好分析，可以更有效地实施植物性低蛋白饮食，从而减少心血管-肾脏-代谢并发症的发生，并改善糖尿病相关性肾病患者的整体健康状况和生活质量。未来的研究需要进一步探索植物性饮食在DKD患者中的长期效果，并优化精准营养策略的应用，以更好地满足患者的个体需求，提高治疗的有效性和可及性。