无过滤限制：脆弱性与衰老的肾脏

《Kidney News Online》：No Filters: Frailty and the Senescent Kidney

肾脏衰老与心肾综合征的关联性及其在急性肾损伤（AKI）诊断中的应用，提出脆弱性评估和全面老年评估（CGA）的重要性。

　　近年来，关于肾脏疾病和肾脏衰老之间的区别，科学界逐渐形成了更深入的认识。这种区分对于评估肾功能不全的临床意义具有重要意义，尤其是在老年患者中。过去15年，研究发现虚弱（frailty）是导致发病率和死亡率增加的重要预测因素。由于虚弱与年龄增长密切相关，是否可以将虚弱作为诊断辅助手段，并在急性肾损伤（AKI）的诊断和管理中加以考虑，尤其是在老年患者中，成为了一个值得探讨的问题。

在一项由Herget-Rosenthal及其团队发表的最新研究中，发现80岁及以上老年群体中AKI的发生率较高，且与较差的临床预后相关。该研究提出了三个关键点：1）肾脏衰老与心肾综合征（CRS）之间的联系；2）虚弱在评估和预测AKI中的潜在作用；3）全面老年评估（CGA）的重要性。这些发现不仅揭示了老年肾脏在病理生理上的特殊性，也为临床实践中如何更好地识别和管理AKI提供了新的视角。

首先，关于衰老肾脏与心肾综合征之间的关系。研究指出，在老年群体中，AKI的最强风险因素（不包括脓毒症和休克）是较高的基线血清肌酐（SCr）水平，以及体液减少和体液超负荷的连续性，尤其是在心力衰竭的背景下。这一发现与以往数据相呼应，表明心肾综合征在老年患者中尤为常见，而利尿剂的使用被识别为重要的风险因素。因此，问题在于，为什么衰老的肾脏更容易受到体液减少的损伤，特别是在心力衰竭的情况下？

随着年龄的增长，肾脏的结构和功能也会发生变化。这种变化可能源于肾小球数量的减少和肾小球硬化，而这些变化往往在生命早期就开始出现。肾小球硬化，也称为动脉性肾小球硬化，是一种非特异性的肾脏组织学特征，其最显著的表现是肾小球入球小动脉的变化，如入球小动脉的玻璃样变性。研究认为，年龄相关的入球小动脉玻璃样变性可能会影响肾间质动脉的血流，导致纤维内膜增生。这种变化，加上对神经内分泌分子的异常反应，使血管张力偏向于血管收缩和肾脏灌注不足，最终导致肾小球肥大、肾小球硬化以及肾小管萎缩。肾小球毛细血管的塌陷，最终可能伴随着入球小动脉和出球小动脉之间的吻合形成，从而导致肾小球的丧失和血流向出球小动脉的分流。

虽然已经确定这一过程的最终结果是肾功能的丧失，但这些变化可能在一定程度上是机体对全身衰老变化的适应性反应。在系统层面，衰老会导致器官灌注减少，包括肾脏血流的下降，进而影响肾小球滤过率（GFR）。肾脏血流的减少被推测为一种代偿机制，以维持其他血管床的灌注，如心脏和大脑的循环系统。随着年龄增长，心脏和大脑的血流也会减少，且这些器官似乎比肾脏更容易受到临床损伤的影响。因此，肾脏衰老与心肾综合征之间的相互作用可能是一个系统性变化的结果，而不仅仅是局部的病理过程。

这一肾脏衰老的过程与Herget-Rosenthal及其团队的研究结果相一致，他们指出，衰老的肾脏可能会“耗竭”，以维持更易受年龄影响的心血管系统。然而，一旦达到临界点，随之而来的肾脏损伤会变得严重。由于功能储备的减少，老年群体中AKI患者的中位数SCr水平在损伤后通常不会恢复到基线水平。这表明，肾脏衰老可能使个体在面对肾损伤时缺乏足够的恢复能力，从而加重病情。

因此，心力衰竭和低血容量在老年患者中可能会进一步加剧肾损伤。通常，利尿治疗仍然是心力衰竭的主要治疗手段。然而，利尿剂的使用在心肾综合征中已被认为是导致AKI发展的潜在因素。这种心肾关系的临床意义意味着，在老年患者中，我们需要采用更加个体化和灵活的体液管理策略。治疗目标、体液评估以及利尿剂的使用应更加精细，尤其是在老年群体中。

接下来，关于虚弱在AKI评估中的作用。评估老年患者的肾功能是一个复杂的任务。尽管随着年龄增长，老年性肾小球硬化在一定程度上与肾小球滤过率的下降相关，但两者之间并不完全一致。肾小球肥大，尽管肾小球密度下降，但可能在维持GFR方面发挥一定作用，最初作为一种代偿机制。随着时间推移，升高的肾小球毛细血管压力会对毛细血管壁产生额外的张力，导致 Bowman’s space 中超滤液的增加。然而，这种现象在健康衰老中的潜在致病性仍有争议。

这引出了一个关键问题：如何评估老年患者的肾功能不全。预期中，由于肌肉减少（sarcopenia），老年患者在肾功能不全时，SCr水平的上升速度和幅度会有所减弱。然而，尽管胱抑素C（cystatin C）正在被更广泛地使用，但在老年患者中，基于SCr和胱抑素C的GFR测量仍然存在较大的差异，这种差异可能部分归因于选择性肾小球低灌注。Herget-Rosenthal及其团队的研究可能为检测和预测老年群体中AKI提供了一种新的方法：即通过评估虚弱来识别潜在的肾损伤风险。

尽管没有统一的虚弱定义，但普遍认为虚弱是一种以生理功能下降和对不良事件的高易感性为特征的典型老年综合征，它包含了身体、认知和心理社会方面的因素。年龄、合并症和残疾虽然与虚弱相关，但它们本身并不能单独用于诊断。研究发现，虚弱会增加残疾、机构化和死亡的风险。目前尚无公认的黄金标准用于检测虚弱，虽然已经开发出多种筛查工具，但大多数仅在不同临床环境中验证了识别高风险患者的准确性。不同筛查工具得出的虚弱患病率差异较大，从6%到44%不等，其中在85岁及以上的老年群体中，患病率最高。

与狼疮或血管炎等其他综合征类似，诊断和监测依赖于多种生物标志物和临床表现的结合。因此，在评估老年患者的肾功能不全时，结合多种指标可能是更有效的方法，尤其是在那些SCr水平并未达到AKI诊断标准的个体中。Herget-Rosenthal及其团队的研究表明，临床虚弱评分（CFS）与年龄的乘积可以区分出有AKI的老年患者和无AKI的老年患者，具有一定的敏感性和特异性。虽然该公式尚未经过验证，因此目前不建议使用，但如果未来能够得到验证，它可能成为辅助诊断AKI的有用工具，就像降钙素原（procalcitonin）在下呼吸道感染的诊断中所起的作用一样。

此外，Herget-Rosenthal及其团队的研究可能还为未来提供了一种基于预测模型的数值阈值，以帮助临床医生更精确地制定治疗计划。这一方法不仅能够提高对AKI的识别能力，还能为老年患者提供更个性化的治疗方案，从而改善预后。

在考虑如何将虚弱纳入AKI的诊断和风险评估时，我们同意Herget-Rosenthal及其团队的建议，即在老年群体中关注虚弱。我们还支持由六家国际学会代表组成的共识小组提出的建议，即“所有年龄超过70岁的个体以及因慢性疾病导致显著体重下降（>5%）的个体都应接受虚弱筛查”。这一建议不仅考虑了年龄因素，还意识到虚弱可能在不同年龄段的个体中出现，具体取决于其他因素。因此，我们建议将虚弱整合到AKI的诊断和风险评估模型中。一旦识别出个体存在虚弱，我们建议其接受全面老年评估（CGA），这是一项多学科、综合性的诊断和治疗过程，旨在识别老年个体在医学、认知、身体/功能以及心理社会方面的限制，从而制定协调的治疗计划，以优化健康老龄化。CGA被认为是评估虚弱的黄金标准，并能够帮助制定和实施治疗计划，以降低老年虚弱患者发生社区获得性AKI的风险。例如，营养优化以维持体液平衡等治疗措施可以被实施。

可以认为，对于住院的老年虚弱患者，如果同时出现AKI，接受住院老年咨询进行CGA可能带来益处，就像许多医疗机构对因创伤入院的老年患者设有自动住院老年咨询制度一样。在需要更快速的临床决策时，CFS可以作为一种快速评估工具，供临床医生使用。

随着对肾脏衰老和虚弱理解的不断深入，我们获得了评估老年个体肾损伤的重要启示，并获得了有价值的预后信息，如30天内的死亡率，这些信息在Herget-Rosenthal及其团队的研究中有所体现。这种新的评估方法为老年这一易感群体的治疗策略提供了更个体化和精细化的路径，使临床医生能够更好地制定适合每位患者的治疗方案。

在临床实践中，综合考虑肾脏衰老和虚弱的相互作用，能够帮助医生更准确地识别AKI的风险因素，并在早期阶段采取干预措施。这种结合不仅有助于提高诊断的准确性，还能为治疗提供更全面的指导。例如，通过CGA，医生可以了解患者的营养状况、活动能力、心理状态以及潜在的合并症，从而制定更全面的治疗计划。此外，CGA还可以帮助医生评估患者的体液状态，以避免因过度利尿或不当的体液管理而导致的肾损伤。

在老年患者中，肾脏衰老与虚弱的共同作用可能使得他们更容易出现AKI，尤其是在心力衰竭和低血容量的背景下。因此，针对这一群体，临床医生需要采取更加谨慎和个性化的管理策略。这包括对体液状态的细致评估，对利尿剂使用的合理调整，以及对营养和代谢状态的优化。同时，医生还需要关注患者的心理社会支持，以减少因心理压力和社交孤立而导致的并发症。

此外，CGA还可以帮助医生识别患者是否存在其他潜在的健康风险，如跌倒、认知障碍或抑郁等。这些因素可能与AKI的发生和发展密切相关。因此，通过CGA，医生可以全面评估患者的健康状况，从而制定更全面的治疗计划，提高患者的整体生存率和生活质量。

综上所述，肾脏衰老和虚弱之间的相互作用是影响老年患者AKI发生和发展的重要因素。通过结合这些因素，医生可以更准确地评估肾功能不全，并制定更有效的治疗方案。这不仅有助于改善患者的预后，还能提高医疗资源的利用效率，使老年患者在面对复杂疾病时获得更好的照顾和支持。随着研究的深入，未来可能会有更多的工具和方法被开发出来，以帮助医生更高效地评估和管理老年患者的肾功能不全。