透析中的GLP-1受体激动剂：促胰岛素时代下的肥胖悖论

《Kidney News Online》：GLP-1 Receptor Agonists in Dialysis: The Obesity Paradox in the Incretin Era

GLP-1受体激动剂显著降低维持透析患者全因死亡率23%，并提高肾移植等待可能性66%。研究基于15.1万2型糖尿病透析患者数据，发现药物在控制体重及代谢指标方面效果显著，且未增加急性胰腺炎等风险，但受限于低使用率（3%）及医保人群偏倚。该成果挑战"肥胖悖论"传统认知，为代谢干预改善透析患者预后提供强证据链。

　　

接受维持性透析治疗的个体中，超过60%患有糖尿病，超过40%患有肥胖症，这导致了更高的发病率和死亡率。新的治疗方法，主要是肠促胰岛素类似物（如司美格鲁肽），已经彻底改变了普通人群以及非透析慢性肾病患者中肥胖和糖尿病的管理方式，这一点从SELECT（NCT03574597）(1)和FLOW（NCT03819153）(2)研究的结果中可以得到证实。然而，通常情况下，接受透析治疗的患者被忽视了，因为肾脏病专家们传统上对他们的体重减轻持谨慎态度，这是由于“肥胖悖论”（即体重指数较低但死亡率较高的透析患者）。

然而，在最近一项发表在《CJASN》上的全国性队列研究中，Orandi及其同事提供了有力的现实世界证据，表明胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）可能为接受透析治疗的患者带来显著的临床益处(3)。通过分析2013年至2021年间超过151,000名2型糖尿病患者的美国肾脏数据系统数据，作者发现使用GLP-1 RA与全因死亡率降低23%以及进入肾移植等待名单的可能性增加66%相关(图表)。值得注意的是，GLP-1 RA与进入移植等待名单的可能性增加有关（调整后的风险比[aHR]为1.66），这种关联在肥胖患者中尤为明显（aHR为2.05）。尽管体重减轻幅度相对较小，但这些益处在多次敏感性分析中仍然显著，包括那些调整了混杂因素和不朽时间偏倚的模型。

查看全尺寸

图表说明：

以未接受治疗的患者作为参考组，展示了所关注结果的调整后风险比

引用：Kidney News 17, 9; 10.62716/kn.001402025

• 下载图表
• 下载图表作为PowerPoint幻灯片

该研究没有发现新的安全问题。尽管随访时间有限，但没有发现急性胰腺炎、胆道并发症或髓样甲状腺癌的风险增加。在接受透析治疗的糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变的风险增加了32%，这与其他关于严格控制血糖的研究结果一致(4)。烧伤损伤（作为阴性对照结果）在两组之间没有显著差异。

这项研究的局限性包括队列中GLP-1 RAs的使用率较低（只有约3%的患者开始接受治疗）。重要的是，大多数接受治疗的患者被开具的是度拉糖肽，而像司美格鲁肽或替扎帕肽这样的新药物在减肥和降低心血管疾病风险方面表现出更好的效果，这表明这项研究可能低估了当前GLP-1 RA治疗方案的实际益处。此外，研究仅纳入了符合Medicare条件的患者，这可能限制了其普遍性。

尽管如此，这项对大型代表性全国性队列进行的严谨分析提供了迄今为止最有力的证据，表明在其他人群中观察到的GLP-1 RA的益处也可能适用于接受透析治疗的患者。这些数据非常令人期待，因为许多干预措施未能改变这一人群极高的死亡率。令人印象深刻的是，GLP-1 RA不仅可能延长寿命，还可能提高患者接受最有效肾衰竭治疗（即肾移植）的机会。

这项研究为未来的研究奠定了基础，特别是临床试验，以全面阐明肠促胰岛素类似物在这一高风险人群中的影响。现在比以往任何时候都更迫切需要肾脏病学临床医生和研究人员重新审视长期存在的假设（如肥胖悖论），并探索新型代谢疗法改变透析护理格局的潜力。