糖尿病肾病患者肾脏健康的饮食策略：精准营养以实现血糖控制和肾脏保护

《Kidney News Online》：Dietary Strategies for Kidney Health in Diabetic Kidney Disease: Precision Nutrition for Glycemic Control and Kidney Protection

糖尿病肾病（DKD）管理需结合低蛋白饮食（LPDs）和植物基饮食，精准营养策略通过生物标志物、实时监测及个性化教育优化疗效，减少心血管-肾脏-代谢（CKM）并发症。

　　糖尿病相关的慢性肾脏病（DKD）是糖尿病最常见且严重的并发症之一，影响约30%至40%的1型和2型糖尿病患者。DKD不仅增加了患者的发病率和死亡率，还可能引发一系列心血管-肾脏-代谢（CKM）相关的问题，进一步恶化患者的健康状况。因此，针对DKD的治疗需要采取综合性的方法，涵盖药物治疗和饮食干预等多个方面。除了基于证据的药物疗法，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂以及胰高血糖素样肽-1受体激动剂外，饮食干预被认为是管理DKD的基础。在DKD患者中，合理控制饮食蛋白摄入量（DPI）可以有效降低肾小球高滤过和高血压，从而延缓疾病进展。

目前，临床实践指南（CPGs）对非透析依赖性慢性肾脏病（NDD-CKD）患者的饮食蛋白摄入量（DPI）推荐存在差异。2020年发布的KDOQI营养指南建议，对于代谢稳定的NDD-CKD患者（不包括糖尿病患者），推荐DPI为0.55至0.60克/千克/天，或补充型极低蛋白饮食（VLPD）为0.28至0.43克/千克/天（配合酮酸）。然而，对于糖尿病患者，该指南建议将DPI阈值提高至0.60至0.80克/千克/天，以维持稳定的营养状态并优化血糖控制。国际肾脏营养与代谢学会也支持这一推荐，并进一步建议，无论CKD的病因如何，DPI的目标应为0.60至0.80克/千克/天。此外，2024年发布的KDIGO指南也未对糖尿病状态进行区分，统一推荐DPI为0.80克/千克/天，并在实践中支持补充型VLPD的使用。

除了DPI的摄入量，其来源对DKD患者的肾脏保护和血糖控制同样具有重要意义。植物性蛋白质与动物性蛋白质相比，富含膳食纤维，饱和脂肪含量较低，已被证明在2型糖尿病中能够改善血糖控制。此外，越来越多的研究表明，植物性饮食可以降低CKD的发生率、进展速度以及相关的并发症，如代谢性酸中毒、高磷血症、尿毒症毒素负荷、晚期糖基化终产物（AGEs）的积累以及胰岛素抵抗。虽然2020年KDOQI指南指出，目前尚无足够的证据推荐特定类型的蛋白质（植物性或动物性）以改善CKD患者的营养状况、钙或磷水平或血脂异常，但该指南仍然支持增加水果和蔬菜的摄入，以降低体重、血压和净酸生成。对于糖尿病患者或有糖尿病风险的人群，2025年美国糖尿病协会的糖尿病护理标准建议增加植物性蛋白质的摄入，作为整体多样化饮食的一部分，以减少心血管疾病的发生。2024年KDIGO指南的实践要点也支持健康且多样化的饮食，强调增加植物性食物的摄入。

近年来，已有多个随机对照试验（RCTs）在非糖尿病的CKD患者中验证了植物性饮食的益处。例如，一项针对207名非糖尿病CKD患者的RCT研究发现，接受补充型植物性VLPD的患者相比接受标准LPD的患者，具有更低的风险发生主要复合终点（包括肾替代治疗或估算肾小球滤过率下降超过50%）。另一项RCT研究则针对处于终末期NDD-CKD的老年人，将他们随机分配到补充型纯素VLPD或透析组，结果显示纯素VLPD组的患者在肾替代治疗启动方面有约11个月的延迟，且1年生存率更高，住院风险更低。尽管现有的植物性LPD试验在样本量、研究时长或患者肾功能评估方面存在局限，但植物性饮食组的患者在肾功能指标（如肾小球高滤过和蛋白尿）以及心血管-代谢指标（如高血糖、血脂异常和炎症）方面均显示出改善。为了填补这些研究空白，美国国家卫生研究院正在进行一项多中心RCT研究——“植物性饮食在糖尿病和慢性肾脏病患者中的作用”（PLAFOND研究），旨在评估植物性LPD与传统LPD在DKD患者中的疗效和安全性。

实现植物性LPD在DKD患者中的有效应用，需要采取精准营养策略，即根据患者的个体临床、代谢和生活方式特征，量身定制饮食干预方案。对于糖尿病患者而言，平衡血糖控制、限制DPI摄入以及维持足够的能量摄入可能是一项复杂的任务，因此需要与经过专业培训的营养师或认证营养专家合作，以帮助患者适应临床实践指南（CPGs）并满足其个人需求和偏好。精准营养策略不仅考虑患者的临床指标，还结合实时数据（如连续血糖监测）、可穿戴设备（用于评估体力活动和生理参数）以及个人的饮食偏好和生活方式因素，以指导个性化的饮食干预。这些方法包括实验室检测（如血液和24小时尿液中的钠、磷、钾、尿素氮和白蛋白水平，作为饮食摄入的替代指标）以及身体成分分析（以评估营养需求）。连续血糖监测作为一种便捷且自动化的血糖监测方法，可以有效评估个体对食物的血糖反应（如餐后血糖峰值、夜间低血糖和血糖波动），从而指导精确的饮食组成、餐次安排、营养摄入时机和分量。此外，个性化教育和动机访谈也可用于帮助患者融入其文化饮食偏好、生活方式和社会健康决定因素，以提高饮食依从性和长期行为改变的可行性。食品交换清单在精准营养中也发挥着重要作用，它可以帮助患者在遵循CPGs参数的前提下，灵活安排饮食，并通过食品等价性指导患者做出明智的饮食选择。总的来说，精准营养策略是提高植物性LPD在DKD患者中应用效果的关键，有助于缓解CKM并发症并优化糖尿病和慢性肾脏病患者的整体健康和生活质量。

在DKD的管理中，精准营养策略不仅限于饮食调整，还应结合患者的整体健康状况和潜在风险因素。例如，某些患者可能因代谢异常或营养不良而对低蛋白饮食产生不良反应，因此需要个性化的调整。此外，患者的饮食偏好、文化背景以及社会经济状况可能影响其对特定饮食方案的接受度和依从性。因此，精准营养策略应注重患者的个体差异，通过多学科团队的合作，制定适合患者的饮食计划。这种团队可能包括内分泌科医生、肾脏科医生、营养师、糖尿病教育专家以及心理咨询师，以确保患者在治疗过程中获得全面的支持。精准营养策略还应关注患者的长期健康目标，例如降低心血管疾病风险、改善血糖控制以及延缓肾脏病的进展。通过这些策略，可以更好地满足患者的个体需求，提高治疗的个性化程度和效果。

在实际应用中，精准营养策略可以借助现代技术手段，如可穿戴设备和移动应用程序，来实时监测患者的血糖、血压、血脂等关键指标。这些数据可以帮助医生和营养师更准确地评估患者的健康状况，并据此调整饮食方案。例如，连续血糖监测可以提供患者每日血糖波动的信息，从而帮助制定更合理的饮食计划，减少血糖峰值和夜间低血糖的发生。此外，通过分析患者的饮食记录和营养摄入情况，可以进一步优化饮食建议，确保其既符合患者的健康需求，又符合其生活方式和饮食习惯。精准营养策略还可以结合患者的生理和心理状态，以提高其对饮食干预的接受度和依从性。例如，某些患者可能因焦虑或抑郁而难以坚持饮食计划，因此需要心理支持和情绪管理。

在DKD患者中，精准营养策略的实施还需要考虑患者的营养状况和能量需求。由于DKD患者可能存在营养不良或代谢紊乱，因此需要确保饮食方案既能限制蛋白摄入，又能提供足够的能量。这可以通过精确计算患者的每日营养需求，并结合其代谢状态进行调整。例如，对于血糖控制不佳的患者，可能需要增加碳水化合物的摄入以维持稳定的血糖水平，同时减少蛋白质摄入以减轻肾脏负担。此外，对于存在高磷血症或代谢性酸中毒的患者，可能需要调整饮食中的磷和酸性物质摄入，以改善代谢状况。精准营养策略还可以通过监测患者的体重变化和体成分，来评估其营养状况，并据此调整饮食计划。例如，如果患者体重持续下降，可能需要增加热量摄入，以防止营养不良的发生。

精准营养策略在DKD患者中的应用还需要关注患者的社会支持系统。例如，患者的家人和朋友可能在其饮食计划的执行过程中起到重要作用，因此需要对患者进行家庭和社区层面的教育和支持。通过提高患者及其家属对饮食干预的认识，可以增强患者的依从性，并促进长期行为改变。此外，精准营养策略还可以结合患者的社会经济状况，以确保其在经济上能够负担得起所需的饮食调整。例如，某些患者可能因经济原因而难以获取高质量的植物性食物，因此需要寻找经济实惠且营养均衡的替代方案。通过这些策略，可以确保精准营养干预的可行性和可持续性，从而提高其在DKD患者中的应用效果。

在DKD的管理中，精准营养策略还应考虑患者的个体化目标和期望。例如，某些患者可能希望改善生活质量，而另一些患者可能更关注疾病进展的延缓。因此，需要根据患者的具体需求和目标，制定个性化的饮食计划。此外，精准营养策略还应关注患者的长期健康结果，例如减少心血管疾病风险、改善血糖控制以及延缓肾脏病的进展。通过这些策略，可以更好地满足患者的健康需求，并提高治疗的综合效果。

总之，精准营养策略在DKD患者中的应用是实现有效治疗的重要手段。通过结合患者的个体特征、实时数据、社会支持系统以及长期健康目标，可以制定出更加科学和个性化的饮食干预方案。这些策略不仅可以帮助患者更好地管理疾病，还可以提高其生活质量，减少并发症的发生。因此，未来的DKD管理应更加注重精准营养的应用，以实现更全面和有效的治疗效果。