《一项重要的法案》为肾脏疾病护理和医疗保障带来了全面的改革

《Kidney News Online》：“One Big Beautiful Bill Act” Brings Sweeping Reforms for Kidney Disease Care and Coverage

HR1法案削减Medicaid支出并限制医保覆盖，导致约1100万人可能失去保险，30%肾病患者受影响。同时引入农村健康计划但资金有限，并削减SNAP和医师支付，引发健康系统危机及弱势群体保障问题。

　　《One Big Beautiful Bill Act》（HR 1）是一部涵盖广泛政策领域的预算修正案，于2025年7月4日正式成为法律。这项法案的通过标志着美国在财政政策和公共健康保障方面的重要转变，其影响不仅限于政府支出，还涉及多个关键领域的改革，包括税收政策、医疗保障体系以及社会福利项目。从整体来看，HR 1的核心目标是通过削减政府开支来实现财政平衡，然而，其对医疗体系的冲击尤为显著，特别是在对医疗保障项目如Medicaid、儿童健康保险计划（CHIP）以及《平价医疗法案》（ACA）市场计划的削减方面，引发了广泛的担忧和争议。

Medicaid作为美国最重要的医疗保障项目之一，为数以百万计的低收入人群提供了基本的医疗服务。它在慢性疾病管理中扮演着至关重要的角色，尤其是对于患有慢性肾病（CKD）或终末期肾病（ESRD）的患者而言，Medicaid的资助对于他们获得长期治疗和护理至关重要。据估计，美国约有3700万人患有CKD，而超过80万人正在接受透析治疗。其中，约30%的透析患者依赖Medicaid维持基本的医疗需求。HR 1中包含的多项削减措施，如增加Medicaid受益人的自付费用、引入工作要求、减少联邦匹配资金比例以及提高重新认证频率，均可能对这些患者产生深远影响。

首先，法案允许Medicaid受益人支付最高35美元的服务费用，且总自付比例不得超过其收入的5%。尽管这一规定排除了初级保健和心理健康服务，但对于需要频繁接受透析治疗的患者而言，这项费用可能成为沉重的负担。透析患者通常每周需要接受三次血液透析或每日腹膜透析，治疗的持续性和频率使得自付费用在长期中累积起来。此外，对于那些尚未进入透析阶段但处于CKD晚期的患者，或已经接受肾移植的个体，这一规定可能进一步加剧他们的经济压力，影响他们对医疗服务的获取。在一些低收入家庭中，即便收入勉强维持基本生活，透析治疗所需的费用也可能超出他们的承受能力，从而导致治疗中断或放弃，最终影响患者的健康状况和生存质量。

其次，法案要求Medicaid扩展计划中的成年受益人必须满足工作或社区参与的要求。这一规定旨在鼓励自力更生，但其实际效果可能并不理想。在其他类似政策的实施过程中，此类要求往往导致参保率下降，而未能带来预期的财政节约。对于患有慢性肾病或正在接受透析治疗的患者来说，这一要求可能显得尤为苛刻。许多透析患者因病情严重，身体状况不佳，难以满足工作或社区活动的条件。此外，这一政策还可能对某些特殊群体产生额外影响，例如那些因健康原因无法工作的残疾人或老年人。这些人群在面对医疗和经济双重压力时，更需要稳定的医疗保障，而非额外的就业要求。因此，这一规定可能不仅无法实现其预期的财政目标，反而会削弱医疗保障体系对弱势群体的支持。

第三，法案还降低了对覆盖无证移民的联邦匹配资金比例，从原来的90%降至80%。这一调整意味着各州在维持Medicaid项目时将承担更多的财政责任。对于一些财政状况较为紧张的州来说，这一变化可能迫使他们削减服务范围或提高州内医疗费用，从而影响到低收入人群的医疗可及性。特别是对于那些依赖Medicaid进行透析治疗的患者而言，这一削减可能导致治疗资源的减少，甚至影响到他们的生存。透析是一项长期且昂贵的治疗手段，任何资源上的限制都可能对患者的健康产生严重影响。

此外，法案要求对Medicaid受益人进行两年一次的重新认证，而非当前的一年一次。这一变化增加了行政负担，可能使州政府在处理大量认证申请时面临资源紧张的问题。对于那些已经处于医疗困境中的患者来说，频繁的认证流程可能带来额外的经济和时间成本，甚至可能导致他们因无法及时完成手续而失去医疗保障。这种状况在农村地区尤为突出，因为这些地区的医疗资源本就有限，且居民往往需要更长的时间来完成复杂的行政程序。

在这些削减措施中，HR 1也提出了一项名为“农村医疗转型计划”（Rural Health Transformation Program）的新增项目，设立500亿美元的专项资金，每年拨款100亿美元，持续五年。该计划旨在通过支持州政府来改善农村地区的医疗基础设施，例如招聘和留住医疗人员、升级信息技术系统以及实施创新的支付模式。然而，该计划并未直接向农村医院提供资金，而是由各州自行决定资金的使用方式，且需获得CMS主任Mehmet Oz的批准。这意味着，即使有资金支持，其分配方式仍存在不确定性，且计划期限仅为五年，而Medicaid的削减则是永久性的。因此，尽管该计划可能在一定程度上缓解农村医疗资源短缺的问题，但其效果仍需长期观察。

除了对Medicaid的影响，HR 1还涉及其他重要政策领域。例如，法案对联邦学生贷款设置了新的上限，包括将Stafford贷款的最高额度限制为研究生学生10万美元、专业学生20万美元，且终身总额不得超过25.7万美元。同时，法案还取消了Grad PLUS贷款。这一变化可能对未来的医疗专业人员产生深远影响，特别是对于那些来自低收入家庭的医学生而言，他们往往需要依赖贷款来支付高昂的学费。如果贷款上限降低，这些学生可能需要寻找其他资金来源，甚至可能因经济压力而放弃医学教育，进而影响医疗行业的长期发展。此外，这一政策可能加剧医疗专业人才短缺的问题，尤其是在肾病等慢性疾病领域，已有专家指出该领域面临严重的医生短缺，而HR 1的贷款政策可能进一步削弱这一领域的吸引力。

法案还对《平价医疗法案》（ACA）市场计划的注册流程进行了调整，要求手动重新注册并增加相关文件。这一变化可能会增加市场的运营成本，使低收入人群在维持健康保险方面面临更大的困难。对于患有慢性疾病、需要持续医疗支持的患者而言，保险的中断可能导致治疗延误或病情恶化。同时，这些政策调整可能对那些依赖保费补贴的患者产生负面影响，因为他们可能无法及时完成重新注册手续，从而失去保险资格。此外，由于ACA市场计划是许多低收入人群获取健康保险的主要途径，这一变化可能进一步扩大保险覆盖的差距，使得更多人陷入医疗保障缺失的困境。

在食品援助方面，HR 1对《补充营养援助计划》（SNAP）的资助进行了大幅削减，总计减少3000亿美元，这是该计划自成立以来的最大规模削减。这一变化将影响超过4000万人，包括儿童、老年人和残疾人士。对于正在接受透析治疗的患者而言，食品援助尤为重要，因为他们的饮食管理需要严格遵循特定的营养方案，以避免病情恶化。然而，由于透析治疗的高成本，许多患者的家庭收入有限，SNAP的减少可能会导致他们面临严重的食物短缺问题。美国肾脏基金会的一项调查显示，约61%的透析患者报告存在食物不安全的情况，这一比例在低收入群体中尤为突出。因此，SNAP的削减不仅可能影响患者的整体健康状况，还可能对他们的疾病管理产生负面影响。

最后，HR 1未能解决医生在《医疗保险医师费用表》（Medicare Physician Fee Schedule）下的支付问题。虽然法案提出了一项为期一年的临时2.5%支付增加措施，但这一调整并未提供长期解决方案。医生群体长期以来呼吁提高支付水平，以应对医疗成本上涨和工作压力增加的问题。如果这一问题无法得到根本解决，医疗人员可能会因收入不足而减少工作量，甚至退出医疗行业，从而影响患者获得及时和高质量的医疗服务。特别是对于肾病等需要专业医疗团队持续关注的慢性疾病而言，医生的短缺可能直接威胁到患者的治疗效果和生存率。

总体而言，HR 1虽然试图通过削减政府支出来实现财政目标，但其对医疗保障体系的冲击不容忽视。尤其是在Medicaid、ACA市场计划和SNAP等关键项目的削减方面，可能对低收入人群和慢性疾病患者造成深远影响。尽管法案中包含了一些旨在缓解农村医疗资源短缺的措施，但这些措施的实施效果仍需进一步观察。对于医疗行业而言，HR 1的通过不仅可能影响现有医疗资源的分配，还可能对未来医疗体系的发展方向产生重要影响。因此，相关机构和组织，如美国肾脏病学会（ASN）以及患者权益倡导团体，呼吁政府和立法者重新评估这些政策的长期影响，以确保医疗保障体系能够继续为所有美国人提供必要的支持和保护。