整合健康公平的自我评估工具：提升“健康融入万策”行动效能的创新实践

《Canadian Journal of Public Health》：Self-study tool for integrating health equity into Health in All Policies (HiAP) initiatives

【编辑推荐】为解决HiAP实践中健康公平目标与实际成效脱节的“实施鸿沟”，研究人员开发了首个专用于HiAP的健康公平自我评估工具。该工具通过四大类健康公平标准（协作目标、不平等识别、干预规划与评估）引导使用者反思并优化跨部门行动，填补了现有支持工具在健康公平系统性整合方面的空白，为前瞻性设计和回顾性改进HiAP倡议提供了实用框架。

　　

在全球公共卫生领域，一个日益凸显的共识是，仅靠医疗系统内部的质量改进难以应对持续存在且日益加剧的健康不平等问题。健康公平的实现，关键在于改善影响个体和群体健康的社会决定因素（Social Determinants of Health, SDOH），例如居住环境、工作条件、收入和教育。而这些因素的控制权分散在公共部门、私营机构和第三部门手中，因此，需要通过跨部门行动（Intersectoral Action）来协调和合作。“健康融入万策”（Health in All Policies, HiAP）正是一种倡导将健康考量纳入各部门决策过程的治理方法，旨在通过跨部门协作促进健康公平。

然而，理想与现实之间存在巨大落差。尽管HiAP被推崇为促进健康公平的有效策略，但批评声音和实证数据都指出，许多承诺开展HiAP的政府并未真正落实能够促进健康公平的行动，甚至缺乏对健康 equity 的测量与评估，形成了所谓的“实施鸿沟”。这背后可能涉及政治阻力、经济利益权衡、意识形态冲突或管辖权障碍等多种原因。更有批评指出，HiAP在实践中可能发生目标偏移，从解决健康不平等的根本社会原因，滑向关注下游的中间社会决定因素或个体健康行为，这削弱了其解决健康公平的潜力。因此，如何在实际操作中，更有意识、更系统地将健康 equity 整合到HiAP倡议的设计、实施与评估全过程中，成为一个紧迫的课题。

针对这一关键挑战，发表在《Canadian Journal of Public Health》上的一项研究带来了创新性的解决方案。由Carol Ragheb、Ketan Shankardass和Laura Lee Noonan组成的研究团队，开发并试点测试了一款专为HiAP倡议设计的自我评估工具，旨在帮助相关组织学习和反思如何在其跨部门行动中更有针对性地提升健康公平。

为了开展这项研究，研究人员首先基于对现有健康公平干预文献的回顾，提炼出了一套健康公平标准。这些标准被系统地归纳为四个关键活动类别：协作行动的目标、健康不平等的识别、干预规划以及干预评估。每个类别下又包含若干具体标准，例如，在“协作行动目标”中，要求包含“对健康和福祉的包容性定义”和“体现健康公平概念的语言”；在“识别健康不平等”中，强调使用证据、分析人口模式和社会决定因素，并反思时间趋势。围绕这些标准，研究团队进一步制定了相应的实施指标和理论依据，并最终将其转化为一份包含开放式和封闭式问题的可填写调查问卷（即自我评估工具）以及一份附录（包含标准定义、指标和理由说明）。

研究的关键步骤是对该工具进行试点测试以验证其可用性并收集改进意见。试点在四个月内完成，参与者是通过网络搜索、邮件邀请和滚雪球抽样等方式招募的七名具有HiAP相关经验和专长的专业人士，包括公共卫生从业者、政策制定者、公共卫生护士和研究人员。参与者被要求在两周内审阅工具草案，随后参与深度访谈会议提供反馈。他们的意见被直接用于工具的最终定稿。

这款自我评估工具的主要应用方式颇具灵活性。目标用户是具有公共卫生背景、参与跨部门协作的行动者，因为他们能更好地理解工具中涉及的概念。使用时，用户按照调查问卷的逻辑（从目标定义、不平等识别到干预规划与评估）进行反思，回答关于其HiAP倡议当前如何应对各项健康公平标准的问题，并思考未来改进的方向。整个过程中，附录表格为用户提供了深入理解每个标准及其重要性的背景知识。工具既可被前瞻性地用于新HiAP倡议的规划设计，也可回顾性地用于评估和改进现有倡议。

该研究开发出的自我评估工具核心价值在于其针对性和系统性。它并非提供一刀切的具体操作方案，而是通过引导性的反思问题，启发使用者根据自身所处的独特情境（包括历史、文化、经济等社会现实）来探索整合健康 equity 的最佳路径。这契合了世界卫生组织（WHO）新版HiAP“四大支柱”方法所强调的功能性要素（治理与问责、各级领导、工作方法、资源与能力），而不预设具体形态。工具的优势在于以相对较低的负担，全面、快速地识别出HiAP倡议在健康公平方面的强化潜力，并承认HiAP倡议本身具有从响应式协作到嵌入式治理的成熟度发展过程。

当然，研究也坦诚了工具的局限性。其有效使用可能依赖于具备公共卫生专业知识的人员的引导，这在公共卫生人力资源有限的地区会成为挑战。此外，即使通过工具识别出了改进方向，相关的改变计划也可能因政治或经济上的不可行性而难以落实。这要求公共卫生行动者还需具备强大的倡导和沟通能力，以争取跨部门合作伙伴对健康公平目标的理解与支持。

在研究方法上，作者主要采用了文献综述法构建理论框架（健康公平标准体系），并通过目的性抽样招募专家参与者进行工具的原型设计与试点测试，利用定性反馈进行迭代优化，确保了工具的内容效度和实用性。

研究结果

健康公平标准的系统化构建

研究成功构建了一个包含4个类别、13项具体标准的健康公平评估框架（见表1）。这一框架涵盖了从设定协作目标到最终评估干预效果的HiAP行动全链条，为系统性地审视健康 equity 整合情况提供了清晰的结构。

自我评估工具的开发与试点验证

基于健康公平标准，研究团队开发出了具体的自我评估工具（调查问卷和附录）。试点测试过程证实了工具的可用性和可接受性。参与者的反馈被有效整合，用于完善问题的表述和工具的实用性，例如使其更符合使用者的思维和工作流程。

工具的应用指南与灵活性

研究明确了工具的目标用户、使用时机和方法。特别强调了工具可适用于不同成熟度阶段的HiAP倡议，既可用于新项目的规划设计（前瞻性应用），也可用于现有项目的检视与优化（回顾性应用）。这种灵活性是其区别于其他一些工具的重要特点。

研究的结论与讨论部分强调，尽管HiAP在理论上以促进健康公平为目标，但实践表明其效果并不稳定，常常缺乏对健康公平的明确关注和衡量。本研究开发的自我评估工具直接回应了这一挑战，它是首个专门为HiAP倡议设计的、用于系统性整合健康公平考量的实用工具。通过引导使用者基于一套坚实的健康公平标准进行反思，该工具有助于弥合HiAP理论与实践在健康公平维度上的鸿沟。它不仅提升了行动者对健康公平概念的认识，更重要的是，为他们在设计、实施和评估HiAP倡议时，提供了明确的改进方向和决策支持。研究的创新之处在于将分散的健康公平理念和HiAP实践需求相结合，形成了一个可操作的、适应性的支持框架。未来，该工具需要在更广泛的HiAP情境中进行应用测试，以进一步验证其有效性，并探索其最终对改善人口健康公平的实际贡献。总之，这项研究为增强HiAP作为健康公平干预措施的有效性迈出了坚实的一步，对推动公共卫生政策和实践的发展具有重要意义。