在左心房扩大程度较高的患者中，低电压区域消融的疗效得到增强：SUPPRESS-AF试验的亚组分析

《Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology》：Efficacy of Low-Voltage-Area Ablation Is Enhanced in Patients With Advanced Left Atrial Enlargement: A Subanalysis of the SUPPRESS-AF Trial

一项针对持续房颤患者的随机对照试验后续分析显示，左心房直径（LAD）>44mm的患者在肺静脉隔离（PVI）基础上联合低电压区消融（LVA-ABL）的房颤/心房扑动复发率显著降低（62.5% vs 43.4%，P=0.016），而LAD≤44mm的患者两组疗效无差异。研究结果提示LVA-ABL的疗效与左心房扩大程度相关。

　　肺静脉隔离（PVI）是治疗持续性心房颤动（AF）的基石性方法，但其在临床中的疗效仍存在一定的局限性。一项名为SUPPRESS-AF的随机对照试验表明，尽管低电压区（LVA）消融在总体患者中未显示出显著的疗效，但其效果却与心房重塑的程度密切相关。这一研究结果引发了对LVA消融在特定患者群体中是否具有潜在优势的进一步探讨。基于此，本研究对SUPPRESS-AF试验进行了亚组分析，旨在评估LVA消融在不同左心房直径（LAD）患者中的疗效差异。LAD作为衡量心房重塑的重要指标，被广泛用于评估心房结构的变化情况。本研究采用LAD的中位数44 mm作为分组标准，将患者分为左心房直径大于44 mm和小于等于44 mm的两组，以探究LVA消融在不同LAD患者中的作用。

研究结果显示，在LAD≤44 mm的患者中，LVA消融组与PVI单独治疗组的AF/AT复发率无显著差异，分别为53.7%和60.1%。然而，在LAD>44 mm的患者中，LVA消融组的AF/AT复发率显著低于PVI单独治疗组，分别为43.4%和62.5%。这一发现表明，LVA消融在左心房较大的患者中可能具有更高的疗效。进一步分析显示，LVA消融对AF/AT复发率的改善作用随着左心房直径的增大而增强，这提示LAD可能是一个重要的预后预测因子，可用于识别哪些患者可能从LVA消融中获益更多。

在患者特征方面，LAD>44 mm的患者通常更年轻，且患有高血压、心力衰竭等合并症的比例更高。此外，他们的左心室直径更大，射血分数更低，这与左心房扩大所导致的心脏负荷增加密切相关。相比之下，LAD≤44 mm的患者多为老年人，体重指数较低，这可能与心房重塑的不同机制有关。这些患者的心房扩大可能并非由压力或容量超负荷引起，而是由于其他因素，如年龄相关的退行性变化或局部炎症反应。因此，LAD的不同水平可能反映了不同的心房重塑病理过程，而LVA消融的效果则可能与这些病理特征相关。

从手术操作的角度来看，LVA消融组的手术时间和消融能量应用时间均显著长于PVI单独治疗组，尤其是在LAD>44 mm的患者中。这可能是因为LVA消融需要更精细的电生理标测和更广泛的消融区域覆盖，从而增加了手术的复杂性和耗时。尽管LVA消融组在某些情况下可能需要进行额外的消融操作，如针对房速（AT）或冠状窦的处理，但这些操作并未显著增加并发症的发生率，且在LAD>44 mm的患者中，LVA消融组的并发症发生率相对较低。这一结果提示，尽管LVA消融增加了手术的负担，但在特定患者群体中，其带来的疗效可能超过了手术复杂性的风险。

从病理生理机制的角度分析，左心房扩大可能与心房内纤维化或其他退行性变化密切相关。这些变化可能为AF的维持提供了电生理基础，而LVA消融可能通过消除这些异常电活动区域，从而改善AF的控制效果。然而，LAD与LVA面积之间并未显示出显著的正相关，这可能意味着LVA的形成与左心房扩大的关系并不直接。此外，左心房扩大的患者可能更易受到其他病理因素的影响，如心力衰竭或高血压，这些因素可能进一步促进心房内的纤维化进程，从而增强LVA消融的疗效。相反，左心房较小的患者可能因心房内电生理活动的相对稳定而较少受益于LVA消融。

本研究的局限性在于，LAD的测量和记录可能因不同机构的标准化程度而存在一定的偏差。此外，LAD的分界值44 mm可能并不完全符合心房重塑的病理生理特性，因此在临床应用中可能需要更精确的指标，如左心房体积或纤维化程度的量化评估。同时，由于LAD>55 mm的患者被排除在原始研究之外，因此无法验证LVA消融在严重左心房扩大的患者中的疗效。此外，本研究仅纳入了具有LVA的患者，因此其结论可能无法推广至所有持续性AF患者。

综上所述，本研究通过SUPPRESS-AF试验的亚组分析，揭示了LVA消融在左心房较大患者中的潜在优势。尽管LVA消融在总体患者中未显示出显著的疗效，但在特定亚组中，其效果可能受到心房重塑程度的影响。这一发现为临床医生在选择治疗策略时提供了新的思路，即在左心房较大的患者中，LVA消融可能是一个值得考虑的附加治疗手段。然而，进一步的研究仍需探索更精确的评估指标，并验证这些结果在更广泛人群中的适用性。