皮肤癌患者对参与治疗费用讨论的偏好：一项揭示医患共同决策重要性的横断面研究

本刊推荐：本研究通过横断面调查揭示，超三分之二皮肤癌患者高度重视治疗与修复费用，多数希望医生考虑（67%）并讨论（67%）成本差异，且费用讨论不会增加焦虑（64-67%）。研究倡导在莫氏显微手术（MMS）和标准手术切除（SSE）等方案选择中，将费用沟通纳入共享决策模型，以应对美国医保体系下的自付费用（deductibles/copays）上升问题。

　　

引言

患者对治疗选项及相关费用的认知通常有限且存在差异。2003年研究显示仅15%患者在治疗前与医生讨论自付费用，而2012年肿瘤学研究发现多数患者偏好此类讨论。2022年全国横断面电子调查进一步表明，62%癌症或自身免疫病患者渴望费用讨论，但仅32%实现该沟通。复杂的保险政策、医疗机构与支付方合同及管理式医疗组织（managed care organizations）加剧患者成本考量难度。

皮肤恶性肿瘤患者常转诊至皮肤外科医生处确定治疗方案。治疗方式通常由外科医生结合患者意见决定，包括手术治疗（如莫氏显微手术MMS和标准手术切除SSE）、破坏性治疗（如冷冻疗法）以及非手术治疗（如局部治疗和放射治疗）。每种方案具有不同的临床效用和疗效，需与费用及患者意愿平衡。手术治疗中，MMS虽比SSE昂贵，但其初始治愈率高、复发率低且罕有设施费用，被证明具成本效益。修复类型的选择同样显著影响总成本，且通常由外科医生主导决策过程。本研究旨在探讨患者对皮肤癌治疗及修复费用讨论的态度。

方法

本研究经密西西比大学医学中心机构审查委员会批准（IRB #2017-0242）。对18岁以上接受MMS治疗的患者发放纸质问卷，在1个月内收集100份有效12问题调查。问题涵盖治疗和修复成本的重视程度、医患费用讨论意愿、医生认知影响、焦虑变化及既往经验等方面。治疗相关问题先教育患者存在多种选项，修复问题则解释包括自然愈合在内的多种方式及成本差异。

结果

100名参与者（68%男性，平均年龄65.89±10.92岁）完成调查。治疗成本方面：76%认为成本非常重要或较重要；56%认为医生应考虑成本差异；67%支持治疗前讨论成本；72%表示费用强调不会改变对医生的看法（无人产生负面评价）；64%认为费用讨论不会影响焦虑水平（20%焦虑减少，6%增加）；既往治疗患者中76%从未进行费用讨论。修复成本方面：67%重视成本；54%支持医生考虑成本差异；63%要求修复前讨论；70%对医生看法无变化；67%焦虑无影响（18%减少，7%增加）；58%既往未讨论修复费用。

讨论

结果表明当存在多种皮肤癌治疗和修复选项时，多数患者重视成本并希望医生考虑差异，且偏好参与讨论——尽管既往多数缺乏该体验。这与Lam等发现一致：62%患者渴望费用讨论但仅32%实现。低于10%患者认为决策责任会增加焦虑，反驳了“选择悖论”担忧。实践中，费用讨论通常仅与自付患者进行且限于概略描述，因具体成本受MMS阶段数、修复类型及复杂度影响而难以预先精确计算。最大障碍在于患者自付费用取决于其保险计划。

保险覆盖、免赔额（deductibles）等复杂性使常规具体费用讨论不切实际，因此基于估算的概略讨论最可行。需根据外科医生独特实践模式及地区医保环境制定一般成本估算。例如对成本敏感患者可提供线性修复而非皮瓣修复（如适用），并通过共享决策模型（shared decision-making）讨论各选项风险、效益及大致费用。初步数据显示该模型能降低患者成本同时保持服务质量和满意度。因门诊时间有限，可由办公人员（而非临床人员）参与讨论。费用讨论应增强知情同意过程，而非提供财务规划或指导治疗。

本研究仅针对接受MMS患者发放问卷，未纳入其他治疗方式患者，且成本敏感性可能因州际差异和支付方覆盖复杂性而不同。未来研究应探索将费用讨论作为皮肤癌治疗知情同意过程的开发与实施。

伦理声明

问卷和方法经密西西比大学医学中心人类研究伦理委员会批准（IRB #2017-0242）。

同意

所有参与者均获取知情同意。

披露

本手稿预印本已发布于Research Square。所有作者阅读并批准终稿。

利益冲突

Ross L. Pearlman曾担任Cjastle Biosciences顾问委员会成员；Laura Rezac曾担任Boehringer Ingelheim顾问委员会成员；其他作者无相关披露。

作者贡献

所有作者参与研究构思与设计；Ritika Bhandari和William H. Black完成材料准备和数据收集；Vinayak K. Nahar进行数据分析；Ritika Bhandari和Ross L. Pearlman撰写手稿初稿；Laura Rezac修订；所有作者评论手稿前版本。

资助

作者确认本研究未获得任何资金支持。