根据DSM-5修订标准，替代性DSM-5人格障碍模型（AMPD）的有效性、可靠性和临床实用性

《World Psychiatry》：The validity, reliability and clinical utility of the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders (AMPD) according to DSM-5 revision criteria

AMPD模型通过维度化诊断解决传统分类异质性、共病及低可靠性问题，基于Robins-Guze和Kendler-Kupfer标准的研究证据显示其具有更高临床实用性和诊断一致性，建议修订纳入DSM-5。

　　

摘要

自《DSM-5》中发布“人格障碍的替代模型”（AMPD）以来，过去12年里积累了大量的实证证据。然而，这些证据尚未按照美国精神病学协会（APA）为修订《DSM-5》所提出的提案要求的标准进行整理和报告。这些标准基于Kendler-Kupfer对经典Robins-Guze标准的更新和扩展，旨在建立精神病学诊断的有效性。APA邀请我们回顾过去十年关于AMPD的研究，并根据这些证据提出一个修订后的、简化版的模型。在这里，我们展示了审查结果以及对模型修订的建议。首先简要回顾AMPD的背景和理由，然后描述APA要求的修订标准。接着，我们使用规定的框架总结了支持AMPD的证据。我们的审查表明，AMPD定义的人格障碍在先前因素、同时存在的因素和预测因素方面的关联模式与分类人格障碍诊断的结果相似。将AMPD定义的人格障碍与分类诊断进行直接比较后发现，AMPD能够更精确地描述人格病理。此外，AMPD定义的人格障碍显示出更高的可靠性估计值，并且在临床应用中通常优于分类诊断。我们得出结论，AMPD已经准备好被纳入《DSM》的主要部分。建议包括：a) 根据过去十年的证据进一步简化AMPD；b) 在证据不足或有限的领域开展未来的研究。

2007年，《DSM-5》工作组召集了“人格与人格障碍工作组”，负责修订《DSM-IV》中关于人格障碍（PDs）的部分，并被赋予了充分的自由度。工作组成员迅速决定开发一个维度模型来进行PD诊断，因为越来越多的共识认为，分类诊断方法阻碍了对精神障碍（尤其是人格障碍）的理解和治疗进展^1-3。

然而，尽管工作组付出了最大努力，工作组也得到了工作组的支持，但美国精神病学协会（APA）董事会在2012年12月投票决定不将提议的模型纳入《DSM》的第二部分。该维度模型（名为“人格障碍的替代DSM-5模型”，简称AMPD）被放置在新的第三部分“新兴测量和模型”中。

这一决定背后的原因很复杂，可以描述为“期望的变化、目标冲突以及联盟的分裂”⁴。然而，拒绝该模型至少部分是由于工作组的努力与APA科学审查委员会（SRC）制定的标准之间存在不兼容性。实际上，尽管AMPD的开发基于数十年来积累的丰富科学证据，但它并不完全符合SRC要求的标准。根据这一至今仍指导《DSM-5》修订提案证据结构和组织的框架，科学证据必须按照Robins和Guze确立的精神病学分类标准进行整理。

自2013年AMPD发布以来，关于该模型的研究大量增加^6-19

。然而，这些研究尚未按照APA的修订标准进行整理，以符合SRC的框架。重要的是，《DSM-IV》中的PD系统也未根据这些标准进行评估。在此背景下，2024年，本文作者及其他几位临床科学家（见致谢部分）应APA指导委员会的要求，对关于AMPD的现有文献进行了重新审查，以评估其是否适合纳入《DSM-5》的第二部分，并提出必要的模型修订意见。

本文的目的是展示审查结果，并根据审查结果提出一个修订后的、简化版的AMPD建议。首先简要回顾AMPD的背景和理由，然后描述SRC使用的修订标准。接着，我们使用SRC的框架总结了支持AMPD的证据。

我们的研究表明，根据APA用于评判诊断系统重大变更的标准，AMPD已经准备好被纳入《DSM-5》的主要部分。最后，我们提出了一些建议：a) 根据过去十年的证据对当前的AMPD进行进一步简化；b) 在证据不足或质量较低的领域开展未来的研究。

AMPD的背景和理由

《DSM-5》中的AMPD代表了从传统的分类模型向维度模型的转变。像AMPD这样的维度模型是基于几个重要的研究发现而开发的^20-27

：a) 在具体的人格障碍内部存在显著的异质性，即符合某一人格障碍标准的两个个体可能表现出非常不同的临床表现；b) 显然不同的人格障碍之间存在高水平的共病（和/或重叠），符合某一特定人格障碍标准的个体很可能也符合两种或更多其他人格障碍的标准，这质疑了人格障碍的离散性；c) 对于任何特定人格障碍，很少有独特的先前因素、相关因素或后果被识别出来，而这些因素通常与其他人格障碍以及常见的精神障碍（如抑郁、焦虑和物质使用障碍）共存；d) 大多数分类定义的人格障碍的评分者间可靠性一直较低（例如，特定人格障碍诊断的中位kappa值为0.35，访谈诊断与问卷诊断之间的kappa值约为0.29）^{28, 29}；e) 定量研究的元分析证据对《DSM-IV》中十个离散人格障碍综合征的结构完整性提出了质疑^a>30，新的证据表明，人格障碍的表现可能更好地通过一个概括所有人格障碍表现的通用因素以及捕捉独特差异的特质维度来表示^{a>31, 32}；f> 没有证据支持现有的人格障碍诊断阈值——也就是说，诊断阈值（例如，边缘型人格障碍的九项标准中的五项）并不能真正区分是否存在障碍；相反，它们是沿着典型性和损伤程度连续体设定的任意阈值^{a>20, 22}。

为了解决这些局限性，AMPD采用了一种更为简洁的人格病理概念化方法，考虑到了障碍内部的异质性和共病现象。