综述：主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术后右心室-肺动脉耦联的预后作用：一项系统评价和荟萃分析

本综述系统分析18项研究（5905例患者），揭示基线右心室-肺动脉耦联（RV-PA coupling）异常（以TAPSE/PASP<0.32–0.55 mm/mmHg为标志）是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后全因死亡率升强的独立预测因子（aHR=2.01）。研究强调术后RV-PA动态变化蕴含额外预后信息，推荐将无创指标TAPSE/PASP纳入常规超声评估，以优化TAVR患者的风险分层和预后管理。

　　

背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗主动脉瓣狭窄（AS）的重要方式，尤其适用于高龄、高危手术患者。随着适应证扩展至中低风险人群，TAVR手术量显著增长，但部分患者术后长期预后仍不理想。研究显示，术后5年复合终点（死亡、卒中或再住院）发生率可达20%以上，因此需要更精细的风险分层工具。右心室-肺动脉耦联（RV-PA coupling）作为一个综合评价右心室收缩功能与后负荷（肺动脉压）匹配关系的指标，近年来在多种心血管疾病（如心力衰竭、肥厚型心肌病）中展现出预后价值，但其在TAVR人群中的应用仍存在结论不一致的问题。

方法

本研究系统检索PubMed、Embase和Web of Science数据库，筛选评估RV-PA耦联对TAVR患者预后影响的研究。最终纳入18项研究（共5905例患者），使用随机效应模型进行荟萃分析，通过I2检验评估异质性，并进行亚组分析和敏感性检验以验证结果稳健性。RV-PA耦联的评估多以超声心动图指标TAPSE（三尖瓣环平面收缩期位移）/PASP（肺动脉收缩压）比值作为替代指标，临界值多定义为0.32 mm/mmHg或0.55 mm/mmHg。

结果

基线RV-PA解耦联与全因死亡率风险

单变量分析显示，基线RV-PA解耦联与TAVR术后全因死亡率风险显著相关（HR=2.36, 95%CI:1.76–3.16）。根据解耦联严重程度进一步分析，非严重解耦联（HR=1.71）和严重解耦联（HR=2.73）均与死亡率升高相关。多变量分析校正STS评分、年龄、EuroSCORE II等因素后，RV-PA解耦联仍为独立预测因子（aHR=2.01, 95%CI:1.40–2.89）。亚组分析按不同临界值（0.3–0.4 vs 0.5–0.6）分组后结论保持一致。

连续变量分析

TAPSE/PASP作为连续变量（每增加1 mm/mmHg）与死亡率风险呈负相关，单变量HR=0.38（95%CI:0.22–0.65），多变量aHR=0.59（95%CI:0.29–1.17），虽未达到统计学显著性，但趋势一致。

术后RV-PA耦联的预后价值

少数研究评估了术后RV-PA状态的价值。Meucci等发现术后RV-PA解耦联（aHR=1.47）而非术前状态（aHR=0.99）可独立预测死亡风险。术后RV-PA状态动态变化（持续解耦联、新发解耦联或恢复正常）可能提供更全面的预后信息。

其他终点

RV-PA解耦联对主要不良心血管事件（MACE）的预测结果不一致，部分研究报道显著关联（aHR=2.67–4.14），另一研究则未发现显著意义（aHR=1.30）。

RV-PA耦联的病理生理与量化

RV-PA耦联反映右心室收缩功能与肺动脉后负荷之间的适应性关系。当肺动脉压升高时，右心室通过增加收缩力维持耦联；失代偿时则发生解耦联，最终导致右心衰竭。虽然金标准Ees/Ea（心室末端弹性/动脉弹性）需有创测量，但超声指标如TAPSE/PASP因无创、便捷成为临床常用替代指标。然而，其代表性存在局限：严重三尖瓣反流（TR）时可低估PASP，心衰后PASP下降也可能影响比值准确性。侵入性测量iPASP可提升准确性，尤其适用于特定人群（如经导管三尖瓣置换术者）。

临床价值与展望

TAPSE/PASP因其操作简便、可及性高，已成为RA-PA耦联的核心替代指标。研究表明，其风险重分类改善指数（NRI=0.49）优于单独使用TAPSE（NRI=0.20）或PASP（NRI=0.21）。统一其临界值（如0.32或0.55 mm/mmHg）有助于推进临床标准化应用。

对于TAVR患者，术前RV-PA解耦联可用于手术风险评估和方案优化；术后监测动态变化则有助于判断右心功能转归，指导康复和药物治疗。结合术前术后数据区分“持续解耦联”、“新发解耦联”与“恢复正常”状态，可进一步细化风险分层。

研究局限性

本研究存在若干局限：所有纳入研究均为观察性设计；仅针对全因死亡率进行分析，未涵盖其他临床终点；各研究校正变量不一致可能导致残留混杂；TAPSE/PASP的测量误差和代表性争议可能影响结论普适性。

结论

RV-PA解耦联是TAVR术后不良预后的重要预测因子。TAPSE/PASP作为无创、易操作的替代指标，可用于TAVR患者的风险分层和预后管理。未来需进一步探索解耦联严重程度的分层价值以及术后RV-PA动态变化的临床意义。