呼吸困难对心肌梗死患者左主干和/或三支血管病变的预测作用：一项分析性横断面研究

为预测心肌梗死患者左主干(LM)及三支血管病变(3VD)这一高危情况，研究人员开展症状学分析研究，发现伴呼吸困难的胸痛患者发生LM/3VD的几率增加5.2倍(CI=1.60-16.94)，该发现为早期识别高危患者提供了重要临床依据。

　　

心血管疾病已成为全球首要死因，其中冠状动脉疾病尤为突出。急性心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)作为最严重的冠脉疾病表现形式，其预后与冠状动脉病变范围密切相关。特别是左主干(Left Main, LM)病变和三支血管病变(Three-Vessel Disease, 3VD)患者，由于心肌缺血范围广泛，死亡率显著增高，更可能需接受冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)。早期准确识别这类高危患者，对制定血运重建策略、抗血小板药物使用及预后风险分层具有决定性意义。

然而，临床实践中早期诊断LM/3VD面临巨大挑战。在医疗资源有限的发展中国家，高效诊断工具缺乏和专业医务人员不足使得这一问题更加突出。目前研究多聚焦于心电图(Electrocardiogram, ECG)指标或机器学习模型预测，但对入院时即可获得的临床症状的预测价值关注不足。临床症状作为心脏疾病的首判断依据，其评估具有无创、快速、经济等优势，能否通过症状特征早期识别LM/3VD患者成为临床关注的重要问题。

为此，研究团队在《BMC Cardiovascular Disorders》发表了题为"The predictive role of dyspnea in left main and/or three-vessel coronary artery involvement in patients with myocardial infarction: an analytical cross-sectional study"的横断面研究。该研究旨在探讨心肌梗死患者临床症状与LM/3VD的关系，特别是呼吸困难(dyspnea)的预测价值。

研究人员采用横断面研究方法，纳入2024年就诊于Mashhad的Imam Reza和Ghaem医院急诊科的177例心肌梗死患者（包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI)）。通过目的性抽样，使用 demographic questionnaire（人口学问卷）、clinical symptom checklist（临床症状检查表）和Visual Analog Scale(VAS, 视觉模拟评分法)收集患者症状信息，并由专业 cardiologist（心脏科医生）进行血管造影评估冠状动脉病变情况。采用Kolmogorov-Smirnov检验、卡方检验和logistic回归进行统计分析。

研究结果

Clinical characteristics of study population

在177例参与者中，LM病变发生率为13%，3VD发生率为47.5%。患者被分为三组：同时存在LM和3VD组(10.7%)、仅存在LM或3VD组(39%)以及无LM/3VD组(50.3%)。三组在年龄、BMI、性别、职业、基础疾病等人口学特征上无显著差异，但QRS波时限存在显著差异(P<0.001)。

Symptoms in three groups

所有患者中最常见的症状是"单纯胸痛"(52%)，其次是"胸痛伴呼吸困难"(12.3%)，仅4%患者无症状。组间分析显示，同时存在LM和3VD的患者中无无症状者，47.4%表现为单纯呼吸困难，31.6%为单纯胸痛；仅存在LM或3VD的患者中43.5%主要表现为胸痛；无LM/3VD的患者中62.9%报告胸痛。卡方检验显示呼吸困难在LM组与非LM组(P=0.001)、3VD组与非3VD组(P<0.001)间的分布存在显著差异。

疼痛强度比较

三组间疼痛强度存在显著差异(P<0.001)。仅存在LM或3VD的患者疼痛最剧烈，而同时存在LM和3VD的患者疼痛反而较轻。

Logistic回归分析

Logistic回归显示，与无呼吸困难者相比，伴有呼吸困难的胸痛患者发生LM/3VD的几率增加5.2倍(OR=5.2, CI=1.60-16.94, P=0.006)。

讨论与结论

本研究发现在心肌梗死患者中，LM病变发生率为13%，高于Senior研究(8%)和Baligar研究(9%)；3VD发生率为47.5%，高于Ahmed研究(30.2%)，可能与研究人群特征及包含STEMI和NSTEMI患者有关。

最重要的发现是呼吸困难对LM/3VD的预测价值。伴有呼吸困难的胸痛患者发生LM/3VD的风险增加5.2倍，这与Botker、Medeiros和Abidov等人的研究结果一致，即呼吸困难与较差的预后和较高死亡率相关。可能的机制是LM/3VD导致更广泛的心肌缺血，引起左心室功能不全和肺充血，从而表现为呼吸困难。

值得注意的是，同时存在LM和3VD的患者疼痛强度反而较轻，这与预期不符。研究者提出几种可能解释：慢性缺血导致疼痛受体敏感性降低（类似糖尿病神经病变）；LM/3VD可能更多表现为"无症状缺血"；广泛冠脉病变可能通过改变自主神经系统影响疼痛处理；或与心理状态差异有关。这一意外发现值得进一步研究。

本研究存在一定局限性：呼吸困难通过患者自报问卷评估，未来研究应采用更精确的标准化工具；因缺乏合格的患者名单而采用目的性抽样；死亡或心脏复苏患者被排除（因无法完成血管造影确认诊断）。

尽管如此，本研究仍具有重要临床意义。LM和3VD与不良预后相关，早期识别对治疗决策至关重要。临床指南建议对所有LM狭窄>50%的患者进行血运重建，无论症状状态或缺血负荷程度。本研究提示，对同时出现胸痛和呼吸困难的心肌梗死患者，应高度警惕LM/3VD可能，这有助于加速诊断和治疗流程，最终改善患者预后。

未来研究应通过前瞻性设计验证呼吸困难的预测价值，并探索其是否能够改善患者分诊、分类流程，加速治疗并改善预后。同时，应开发更精确的呼吸困难评估工具，并在更广泛的人群和环境中验证本研究结果的普遍性。