综述：探索L-精氨酸在慢性肛裂治疗中的潜在应用：一项全面综述

本综述系统探讨了L-精氨酸（L-Arginine）在慢性肛裂（CAF）治疗中的多重机制与临床应用价值。通过促进一氧化氮（NO）合成介导血管舒张、降低肛门括约肌压力（MARP），并协同增强胶原合成与抗炎反应，L-精氨酸为肛裂愈合提供了新颖的治疗方向。现有研究表明其局部应用可显著改善肛区血流并促进伤口修复，而口服疗效仍需深入验证。

　　

慢性肛裂的临床挑战与治疗现状

慢性肛裂（Chronic Anal Fissure, CAF）是一种因肛管皮肤层线性撕裂引起的常见疾病，典型症状包括排便时剧烈疼痛和鲜红色出血，严重影响患者生活质量。其发病机制涉及局部创伤与肛区血流灌注不足的共同作用，而肛门内括约肌过度收缩导致的肛管静息压升高（Hypertonicity of Internal Anal Sphincter）更是慢性化的重要诱因。

传统治疗手段包括手术干预（如侧方内括约肌切开术）和局部药物（如硝酸甘油软膏、肉毒素注射）。虽然手术疗效显著，但存在肛门失禁风险（可达30%）；而硝酸甘油虽能通过释放一氧化氮（NO）降低括约肌压力，却因全身吸收引起头痛等副作用，应用受限。

L-精氨酸的双重愈合机制

L-精氨酸作为一种条件必需氨基酸，是蛋白质合成和一氧化氮（NO）生成的关键前体。其在肛裂治疗中的作用主要通过两条核心通路实现：

其一，L-精氨酸在一氧化氮合酶（NOS）催化下生成NO。NO可激活鸟苷酸环化酶（sGC），增加细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）水平，进而激活蛋白激酶G（PKG），降低细胞内钙离子浓度，最终引起平滑肌松弛和血管扩张。这一机制直接导致肛门括约肌张力下降与肛区血流增加，为创面修复提供有利环境。

其二，L-精氨酸可通过arginase途径代谢为鸟氨酸（Ornithine），进一步转化为脯氨酸（Proline）和多胺（Polyamines）。脯氨酸是胶原分子的重要组成部分，而多胺则参与细胞增殖与分化过程，共同促进组织修复与再生。

局部与口服给药的疗效差异

多项临床研究揭示了L-精氨酸在CAF治疗中的潜力。2002年，Griffin等人首次发现局部应用400 mg L-精氨酸凝胶可在5分钟内显著降低最大肛管静息压（MARP），效果持续2小时以上，且无头痛等副作用。随后Gosselink的研究进一步证实，长期局部使用L-精氨酸（每日5次，持续12周）可使62%的患者肛裂愈合，并伴有疼痛减轻和血流改善。

然而，口服L-精氨酸的疗效存在争议。Prins等人报道，健康志愿者每日口服15 g L-精氨酸连续7天并未显著改变肛管静息压或肛区血流。但2019年Khalighi等人开展的一项随机对照试验显示，口服1 g/次、每日3次的L-精氨酸补充能显著改善CAF患者的裂口大小、出血、疼痛及愈合情况，并降低括约肌压力。这种差异可能与剂量、用药周期或患者群体特性有关。

抗炎与免疫调节作用

除了直接的血管与肌肉调节功能，L-精氨酸还通过调节免疫反应与炎症进程参与肛裂修复。NO作为免疫调节分子，可影响巨噬细胞和中性粒细胞的功能，促进炎症消退。此外，L-精氨酸代谢产物亚精胺（Spermidine）和精胺（Spermine）具有抗氧化与抗凋亡作用，而另一衍生物胍丁胺（Agmatine）可通过抑制核因子κB（NF-κB）信号通路下调促炎细胞因子表达，减轻过度炎症反应。

结论与展望

L-精氨酸通过多途径机制—包括NO介导的血管舒张与平滑肌松弛、胶原合成促进以及炎症调控—展现出治疗慢性肛裂的良好潜力。局部给药已初步证实其安全性与有效性，而口服制剂的疗效仍需更大规模、更长周期的临床试验加以验证。未来研究应聚焦于剂量优化、给药途径比较以及分子机制的深入阐释，以推动L-精氨酸成为肛裂综合治疗策略中的重要组成部分。