医疗紧急情况下长期护理向急诊科转诊干预措施的效果评估：一项质性研究

《Canadian Journal on Aging / La Revue canadienne du vieillissement》：Evaluation of the Use of an Intervention by Health Care Providers for Resident Transfers from Long-Term Care to Emergency Departments in Times of Medical Urgency: A Qualitative Study

本刊推荐：为解决长期护理(LTC)向急诊科(ED)转诊率高、沟通不畅及潜在年龄歧视等问题，研究人员开展了关于LTC至ED护理转诊路径干预措施的质性研究。通过22位医护提供者(HCPs)的半结构化访谈，研究发现干预工具(如INTERACT?工具)能促进跨专业协作、明确临床决策，并为复杂转诊决策提供标准化流程，对优化老年急性健康变化管理具有重要意义。

　　

随着人口老龄化加剧，长期护理（Long-Term Care, LTC）设施在保障老年人健康方面扮演着日益重要的角色。然而，当LTC居民出现急性健康状况变化时，约有25%的案例需要转诊至急诊科（Emergency Department, ED）进行进一步治疗。这种转诊不仅可能导致护理中断、沟通不畅，还可能因急诊环境的长时间等待而增加老年人认知和功能衰退的风险。更令人担忧的是，医疗保健提供者（Health Care Providers, HCPs）中潜在的年龄歧视（ageism）观念可能进一步影响转诊决策的质量和公正性。在此背景下，如何优化LTC至ED的转诊流程，减少不必要的转诊，并提高急性护理的协调性和效率，成为老年健康领域亟待解决的关键问题。

为此，由Tatiana Penconek等人组成的研究团队在《Canadian Journal on Aging / La Revue canadienne du vieillissement》上发表了一项质性研究，旨在评估一套综合干预措施在LTC居民医疗紧急情况下转诊至ED决策过程中的应用效果。该干预措施包括标准化的LTC至ED护理与转诊路径、24小时护士运营的集中电话咨询系统（RAAPID），以及两种INTERACT?（Interventions to Reduce Acute Care Transfers）工具——STOP AND WATCH（供医疗护理助理使用）和Change in Condition Cards（供护士使用）。研究通过深入分析HCPs的实际体验，揭示了干预措施在实践中的优势、挑战及其对老年护理系统优化的启示。

在研究方法上，研究团队采用了质性描述性研究设计，通过对加拿大西部地区参与LTC至ED护理路径的22名HCPs（包括LTC护士、LTC医生、ED医生、社区护理人员等）进行半结构化访谈，收集了大量一手数据。访谈内容经由NVIVO 12软件进行主题分析，并依据实施性研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）对主题进行归类与解读。尽管研究团队尝试招募LTC居民及其家庭成员，但因新冠疫情等限制未能成功，但其家庭顾问委员会在研究中提供了重要意见，确保了研究视角的多元性。

研究结果通过六大主题呈现，深刻反映了干预措施在实际应用中的多方面影响。

跨专业实践与冲突

研究发现，干预措施在促进LTC医生、护士、社区护理人员（Community Paramedics, CP）及ED医生之间的协作方面发挥了积极作用。例如，一名LTC护士提到，社区护理人员通过实时监测居民生命体征，与LTC医生共同评估转诊必要性，有效避免了部分非必要转诊。然而，跨专业合作中也存在明显的冲突。一些LTC医生对必须通过集中电话系统“获得许可”才能转诊表示不满，认为这削弱了其临床自主权；而ED医生则对转诊前缺乏充分评估表示质疑，反映出不同专业群体在目标、权力和信任方面的张力。

临床案例的明确性与模糊性

干预措施的应用效果高度依赖于临床情境的清晰程度。在明确案例中（如头部外伤），转诊决策路径直接有效；而在模糊案例中（如老年“衰弱衰竭”），干预工具如INTERACT? Change in Condition Cards为护士提供了结构化评估支持，帮助区分需转诊与可在LTC处理的状况。然而，部分参与者对何时使用集中电话系统或社区护理人员存在困惑，反映出干预措施在实施过程中的标准化与灵活性之间的平衡难题。

年龄歧视的影响

尽管直接提及年龄歧视的案例较少，但研究中出现了一些值得警惕的表述。例如，一名ED医生提到“在这一患者群体中，真正的医疗紧急情况非常少见”，暗示了LTC居民获得急诊护理的优先级可能被低估。研究指出，这种潜在的年龄歧视观念可能影响转诊决策的公正性，凸显了在老年护理中加强反年龄歧视教育和意识提升的重要性。

医疗保健提供者的目标差异

HCPs在决策过程中体现出多样化的目标取向，包括以患者为中心（如提供最佳护理）、以提供者为中心（如简化工作流程）以及以系统为中心（如节约医疗资源）的目标。这些目标时而协同，时而冲突。例如，部分护士认为社区护理人员的文书工作繁琐，倾向于直接使用传统的急诊转诊表格，反映出系统优化措施在落地时需充分考虑 frontline HCPs 的实际工作负荷与接受度。

家庭参与的影响

家庭在LTC居民护理决策中扮演着重要角色，但其意愿有时与HCPs的专业判断相左。例如，尽管HCPs评估认为某些状况可在LTC处理，部分家庭仍坚持转诊至ED，反映出家庭对急性护理的认知差异与情感需求。这一现象提示，未来干预措施需更有效整合家庭视角，通过加强沟通与教育，提升家庭在护理决策中的合作性与信任度。

干预工具的应用与挑战

INTERACT?工具（如STOP AND WATCH和Change in Condition Cards）被多数参与者认可为有效的早期预警与决策支持工具，尤其适用于经验较少的护理人员。然而，其持续应用受到培训不足、人员流动等现实因素的制约。此外，集中电话系统在协调转诊流程、提升信息传递效率方面表现出色，但其成功依赖于跨专业人员的积极参与与互信。

通过对上述主题的综合分析，研究团队进一步提炼出各主题间的内在联系：年龄歧视观念可能潜移默化地影响转诊决策；干预工具有助于澄清临床模糊性，但其效果受到实施障碍（如培训不足）和家庭意愿的调节；而干预措施的整体效能则在跨专业协作与冲突的动态过程中得以体现，其中HCPs的不同目标（患者中心、提供者中心、系统中心）共同塑造了干预措施的实践形态。

在讨论部分，研究强调，复杂医疗系统干预措施的成功实施亟需加强跨专业协作与认同建设。例如，通过跨专业查房、培训与反馈机制，有助于化解专业间的权力失衡与信任危机。同时，针对潜在的年龄歧视问题，需在HCPs教育中纳入老年护理的人文关怀与反歧视内容，提升其对老年群体健康需求的敏感性与尊重。此外，干预措施的可持续性依赖于其简洁性与实用性，特别是在LTC与ED均面临人力与资源压力的背景下，如何通过co-design（协同设计）方式优化工具与流程，使其更贴合 frontline HCPs 的实际需求，成为未来改进的关键。

研究的优势在于涵盖了多类HCPs的视角，但未能纳入LTC居民及家庭成员的声音，在一定程度上限制了研究的全面性。此外，新冠疫情的爆发可能对干预措施的实施强度与保真度产生干扰，但本研究未深入探讨这一影响。

综上所述，这项研究通过质性方法深入揭示了LTC至ED转诊干预措施在实践中的复杂图景。其结论表明，未来针对老年急性护理的干预措施需系统考虑跨专业协作、临床模糊性管理、反年龄歧视教育、家庭参与机制以及HCPs目标整合等多维因素。该研究不仅为优化LTC至ED转诊路径提供了实证依据，也为全球范围内老年健康服务的整合与创新提供了重要参考。