《BMC Women's Health》：Uterine transverse diameter and risk of LNG-IUS malposition in adenomyosis patients: a threshold effect analysis from a retrospective cohort study
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本研究针对腺肌症患者使用左炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUS)治疗中设备移位/脱落这一临床难题，探讨了子宫横径与LNG-IUS移位风险的关系。研究发现二者存在显著非线性关联，并识别出5.4 cm为关键临床阈值。当子宫横径超过此阈值，每增加1 cm，移位风险增加112%(HR 2.12)。该结果为临床医生术前评估LNG-IUS适用性提供了实用工具，有助于优化个体化治疗方案。
腺肌症是一种常见的妇科疾病，其特征是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，影响着全球约15%-20%的育龄女性，且发病率呈上升趋势。这种疾病不仅显著降低患者的生活质量，还带来了沉重的身心负担。在众多治疗方案中，左炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUS)因其操作简便、可逆性强和临床疗效明确，已成为腺肌症的一线治疗方法。然而，LNG-IUS在临床应用中面临着一个严峻挑战——设备移位，包括设备在宫腔内的向下移位或完全脱落。研究数据显示，腺肌症患者中LNG-IUS的脱落率高达20%至30%，这不仅影响治疗效果，还可能增加意外妊娠的风险。因此，寻找能够可靠预测LNG-IUS稳定性的指标，对于优化腺肌症患者的治疗策略至关重要。
子宫的形态被认为是影响宫内设备稳定性的关键因素。其中，子宫横径作为反映子宫横向扩张程度的重要指标，已有研究提示其可能与宫内设备的稳定性相关。例如，法国妇产科学家学院的指南就指出，宫腔横径过大是宫内设备脱落的危险因素。然而，此前缺乏系统性的研究来精确探讨子宫横径与LNG-IUS移位之间的具体关系，特别是是否存在一个关键的尺寸阈值。为了填补这一研究空白，林银及其团队进行了一项回顾性队列研究，旨在深入分析子宫横径与腺肌症患者LNG-IUS移位风险之间的关联，并试图寻找具有临床指导意义的临界值。该研究成果发表在《BMC Women's Health》期刊上。
为了开展这项研究，研究人员采用了几个关键技术方法。研究设计为回顾性队列研究，共纳入了99名于2021年5月至2023年5月期间在福建省妇幼保健院接受LNG-IUS治疗的腺肌症患者。所有患者均经经阴道超声(TVS)按照MUSA(子宫形态超声评估)标准确诊。核心的暴露变量——子宫横径，由经验丰富的超声医生在患者月经周期的卵泡早期(第7-10天)使用GE Voluson E10超声设备进行标准化测量。主要结局指标LNG-IUS移位被明确定义为设备向下移位(设备上缘距离子宫底>20 mm)或完全脱落。数据分析采用了Cox比例风险回归模型，并特别使用了分段线性回归模型来探索可能的非线性关系和阈值效应。
非线性关系分析
研究团队通过先进的分段Cox回归分析，揭示了一个至关重要的发现：子宫横径与LNG-IUS移位风险之间存在明显的非线性关系(非线性检验P=0.018)。分析确定5.4厘米是一个具有显著临床意义的阈值点。当子宫横径低于5.4厘米时，横径每增加1厘米，移位风险反而降低74%(HR=0.26, 95% CI: 0.07-0.99, P=0.049)。然而，一旦子宫横径超过5.4厘米这个临界点，风险模式发生急剧逆转，横径每增加1厘米，LNG-IUS移位的风险就会显著增加112%(HR=2.12, 95% CI: 1.28-3.49, P=0.003)。这一非线性关系通过平滑曲线直观地展示出来，清晰地表明当子宫横径超过5.4厘米后，设备正常定位的概率大幅下降。
关联分析
在未调整的Cox回归模型中，子宫横径每增加1厘米，LNG-IUS移位的风险比为1.17(95% CI: 0.88-1.57)。在经过对年龄、体重指数(BMI)、孕产史、子宫位置、痛经视觉模拟评分(VAS)、血清CA125水平及术前血红蛋白等多种潜在混杂因素进行充分调整后的模型中，这种关联趋势进一步增强(HR=1.49, 95% CI: 0.98-2.25, P=0.060)，尽管在完全调整模型中未达到常规的统计学显著性水平，但提示了强烈的风险趋势。
亚组分析
为了更深入地理解这种关联在不同患者群体中的差异，研究人员进行了亚组分析。结果发现，痛经的严重程度是一个显著的效应修饰因子(交互作用P=0.022)。在患有严重痛经(视觉模拟评分VAS≥7分)的患者亚组中，子宫横径与LNG-IUS移位之间的关联异常强烈，风险比高达3.43(95% CI: 1.32-8.89, P=0.011)。这意味着对于这些患者，子宫横径的增加带来的移位风险远高于痛经程度较轻的患者。相比之下，在痛经VAS评分<7分的患者中，未观察到显著的关联(HR=1.01)。此外，分析显示，剖宫产史和术前血红蛋白水平对上述关联没有显著的效应修饰作用。
本研究通过严谨的回顾性队列设计和创新的统计分析方法，明确揭示了子宫横径是腺肌症患者LNG-IUS移位的一个重要预测指标，并首次确定了5.4厘米这一关键的临床阈值。这一发现具有重要的理论与实践意义。在理论层面，研究不仅证实了子宫形态与宫内设备稳定性之间的关联，更重要的是通过识别非线性关系和具体阈值，深化了对这种关联机制的理解，为后续探索其背后的生物力学原理（如子宫腔的形态变化如何影响设备的固定）奠定了基础。在临床实践层面，5.4厘米的阈值为妇科医生提供了一个简单、客观、可量化的术前评估工具。对于子宫横径超过此阈值的患者，尤其是伴有严重痛经者，医生可以预见到更高的LNG-IUS移位风险，从而考虑采取更积极的策略，如加强术后随访监测、探讨使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)预处理以缩小子宫体积、或考虑使用宫内设备缝合固定等新技术，以期提高治疗成功率。
当然，研究也存在一些局限性，例如其单中心回顾性设计可能限制结果的普适性，样本量相对较小可能影响亚组分析的效力，以及所有患者均采用宫腔镜下放置LNG-IUS（并扩张宫颈至Hegar 7号）这一特定操作，其结论推广至盲插或超声引导下放置等其他技术时需要谨慎。此外，研究人群平均年龄超过40岁，其确定的阈值在更年轻的腺肌症患者中的适用性有待进一步验证。未来的研究方向应包括开展多中心、大样本的前瞻性研究进行验证，并深入探索子宫形态影响设备稳定性的具体生理和生物力学机制。
总而言之，这项研究为优化腺肌症的个体化治疗提供了有价值的循证依据。通过应用子宫横径这一易于获取的指标进行风险分层，临床医生能够更好地识别出LNG-IUS治疗可能面临挑战的腺肌症患者，从而制定更具针对性的管理方案，最终改善患者的长期治疗结局。
