一例罕见腹膜后深部浸润型子宫内膜异位症病例报告：输尿管包裹与腹腔镜手术管理

《BMC Women's Health》：Deep infiltrating endometriosis: retroperitoneal endometriosis-a case report

本文报道了一例罕见的深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)病例，该病灶位于腹膜后并包裹右侧输尿管。研究人员通过腹腔镜探查与多学科协作，成功切除病灶并置入输尿管支架，术后病理确诊为子宫内膜异位囊肿。该研究强调了对于盆腔壁粘连紧密的肿块，术前明确输尿管走行及术中与泌尿外科医生协作的重要性，为临床处理复杂DIE提供了宝贵经验。

　　

论文解读

研究背景：当“经血倒流”的顽疾潜入腹膜后

子宫内膜异位症(Endometriosis, EM)是一种常见的妇科良性疾病，但其生物学行为却像恶性肿瘤一样具有侵袭、转移和复发的特性。简单来说，就是本该在子宫腔内的子宫内膜组织“跑”到了身体的其他地方，最常见的是卵巢和盆腔腹膜。其中，深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis, DIE)是EM中更具侵袭性的一种亚型，它通常侵犯盆腔深部组织，如子宫骶韧带、直肠阴道隔、直肠乙状结肠和膀胱。

然而，有一种情况更为罕见且棘手：当子宫内膜异位病灶“潜伏”在腹膜后，并像藤蔓一样紧紧缠绕住输尿管，形成一个巨大的盆腔肿块。这种情况不仅诊断困难，而且手术风险极高，稍有不慎就可能损伤输尿管，导致严重的并发症，如肾积水甚至肾功能衰竭。因此，如何安全、有效地诊断和治疗这种罕见的腹膜后DIE，是摆在妇科医生面前的一道难题。

研究方法：多学科协作下的精准手术

为了攻克这一难题，研究人员开展了一项病例研究，详细记录并分析了一例罕见的腹膜后DIE患者的诊疗全过程。该研究主要采用了以下关键技术方法：

1. 1.
   影像学评估：患者因急性腹痛入院，由于否认性生活史无法进行经阴道超声(Transvaginal Sonography, TVS)检查，因此首选急诊CT扫描。CT检查明确了盆腔肿块的位置、大小及其与右侧输尿管的毗邻关系，并发现了盆腔积液，为急诊手术提供了重要依据。
2. 2.
   腹腔镜探查与手术：在患者症状未缓解的情况下，进行了急诊腹腔镜探查。术中发现了位于腹膜后、紧密粘连于右侧盆壁的巨大肿块，并发现肿块表面有活动性出血的破口。
3. 3.
   多学科协作(Multidisciplinary Team, MDT)：鉴于肿块与输尿管关系密切，手术团队邀请了泌尿外科医生参与手术。术中，泌尿外科医生置入了右侧输尿管支架，为后续的病灶切除提供了清晰的解剖标志，有效预防了输尿管损伤。
4. 4.
   病理学诊断：术后，切除的肿块组织送病理检查，通过显微镜下观察，最终确诊为子宫内膜异位囊肿。

研究结果：从影像到病理的层层揭秘

1. 影像学发现：盆腔深处的“不速之客”

CT扫描结果显示，患者子宫形态未见异常，但在盆腔右侧发现了一个大小约6.7x7.0x6.9 cm的混杂密度肿块，该肿块与右侧输尿管紧密相邻。同时，道格拉斯窝(盆腔最低处)可见液性暗区，提示可能存在盆腔积液或病灶破裂。由于患者因肥胖和胰岛素抵抗正在服用二甲双胍，无法进行增强CT扫描，这给术前判断肿块的血供和性质带来了一定困难。

2. 术中探查：巧克力囊肿的“真面目”

腹腔镜手术中，医生发现子宫、双侧卵巢和输卵管外观均正常。但在左侧圆韧带近子宫角处发现了一个约2x2x2.5 cm的紫蓝色结节。更关键的是，在推开右侧结肠后，于腹膜后发现了一个6x6x7 cm的肿块，该肿块与右侧盆壁紧密粘连，表面可见紫蓝色破口并有活动性出血。在切除过程中，肿块破裂，流出巧克力样粘稠组织，这是典型的子宫内膜异位囊肿(俗称“巧克力囊肿”)的特征。

3. 手术关键：输尿管支架的“护航”

由于肿块与盆壁粘连致密，且包裹着输尿管，手术团队邀请了泌尿外科医生在术中置入右侧输尿管支架。支架的置入使得输尿管的走行在术中清晰可见，为安全、完整地切除包裹输尿管的囊肿壁组织提供了保障。手术过程顺利，总出血量小于80 cc。

4. 病理确诊：显微镜下的“铁证”

术后病理报告最终证实了术前的推测：(右腹膜后病灶)子宫内膜异位囊肿；(左圆韧带病灶)子宫内膜异位症。显微镜下，医生在组织切片中清晰地看到了子宫内膜腺体组织，这是诊断子宫内膜异位症的“金标准”。

研究结论与讨论：经验总结与未来展望

1. 诊断的挑战与对策

DIE的起病往往非常隐匿，从出现症状到确诊，平均时间可长达10年。对于腹膜后的病灶，常规的妇科超声检查很难发现。因此，对于有严重痛经、慢性盆腔痛等症状的育龄期女性，医生应保持高度警惕。经阴道超声(TVS)和磁共振成像(MRI)是术前诊断DIE的重要工具，有助于评估病灶的浸润深度和范围。在本病例中，由于患者无法进行TVS检查，CT成为了首选的影像学手段，并成功发现了盆腔肿块和积液，为急诊手术提供了决策依据。

2. 手术管理的核心：多学科协作

对于这种与输尿管关系密切的复杂DIE，手术风险极高。研究强调，术前明确输尿管走行至关重要。在手术中，邀请泌尿外科医生参与，进行术中输尿管支架置入，是预防输尿管损伤的有效策略。一项针对45例输尿管子宫内膜异位症患者的研究表明，术前置入输尿管支架可以显著降低术中输尿管损伤率。因此，多学科团队(MDT)协作是处理此类复杂病例的推荐模式。

3. 术后管理与复发预防

子宫内膜异位症是一种慢性、复发性疾病。因此，手术切除病灶只是治疗的一部分，术后还需要长期的药物管理。在本病例中，患者术后接受了促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂治疗，目的是抑制卵巢功能，减少雌激素对残留病灶的刺激，从而预防复发。此外，长期随访也是必不可少的，以监测病情变化和复发情况。

4. 关于恶变风险的思考

虽然子宫内膜异位症是良性疾病，但其恶变率约为1.0%。因此，对于盆腔性质不明的肿块，术前评估其良恶性非常重要。在手术中，应尽量避免囊肿破裂，严格遵循“无瘤原则”。如果怀疑有恶变可能，应考虑中转开腹手术，以确保病灶的完整切除，防止潜在的恶性细胞在盆腔内播散。

总结

这项研究通过一例罕见的腹膜后DIE病例，生动地展示了该疾病的复杂性。它提醒临床医生，对于盆腔壁粘连紧密的肿块，必须警惕其与输尿管的关系。通过多学科协作，利用腹腔镜技术，可以安全、有效地完成手术。术后结合药物治疗和长期随访，才能为患者提供最佳的治疗效果。该病例报告为临床处理类似复杂情况提供了宝贵的经验和参考。