将公共卫生框架中关于药物使用的观点扩展到药物生产对健康的影响：以哥伦比亚东北部的古柯种植者为案例

《Global Public Health》：Extending public health framings of drug use to the health impacts of drug production: The case of coca growers in Northeastern Colombia

可卡叶生产者在哥伦比亚长期面临公共卫生体系缺位，其健康风险包括化学毒害、传染病及暴力引发的心理问题。本文批判现行政策将毒品问题视为安全或发展议题，而忽视生产者的医疗需求，提出以“斜切”模型重构公共健康策略，强调社区自主组织与健康工作者协同作用，将健康问题与和平建设、正义关怀相结合。

　　在哥伦比亚的卡塔马诺地区，长期参与古柯叶种植和采摘的农民与工人，面临着一系列复杂的健康问题。这些健康问题不仅包括因接触有毒化学品而导致的身体伤害，还涉及由森林环境引发的媒介传播疾病，以及由于长期暴力、经济困境和性剥削所带来的心理疾病。然而，尽管这些问题对这些群体构成了严重的威胁，它们却常常被忽视，未能像毒品消费问题那样受到公共卫生政策的关注。本文试图通过一种“斜向”（oblique）的公共卫生方法，重新审视这些群体的健康需求，并将它们视为一种需要关怀与正义的议题，而非单纯的犯罪或发展问题。

卡塔马诺地区作为哥伦比亚古柯叶生产的核心区域之一，其居民的生活方式深受武装冲突和毒品战争的影响。这里不仅是毒品产业链中最具脆弱性的环节，同时也是国家资源投入最少、基础设施最匮乏的地区之一。由于缺乏足够的医疗资源和持续的支持，这些群体的健康状况长期处于恶化状态。然而，传统上，国家和国际社会将这些问题归因于犯罪行为，而非系统性地探讨其背后的结构性问题。这种偏见不仅阻碍了有效的公共卫生干预，也进一步加剧了对古柯种植者的污名化与边缘化。

### 公共卫生与毒品消费的对比

在毒品消费领域，公共卫生框架已经取得了显著进展。自20世纪80年代以来，基于“减少伤害”理念的干预措施在全球范围内得到了广泛应用。这些措施包括非评判性的医疗服务、安全用药支持、心理社会援助、就业和住房帮助等。通过这些手段，公共卫生体系能够以一种包容性的方式应对毒品使用带来的健康风险，同时尊重个人的自主选择权。这一模式的核心在于承认毒品使用是复杂的社会现象，而非单纯的个人道德问题。

然而，当我们将目光转向毒品生产者时，这种基于“减少伤害”的公共健康策略却未能有效延伸。尽管古柯种植者和采摘者面临类似的健康挑战，但他们的处境往往被简化为“非法活动”的结果，而非被系统性地视为需要医疗和社会支持的群体。这种偏见不仅体现在政策制定上，也渗透到社会认知和文化叙事中。古柯种植者被描绘为暴力的制造者或社会秩序的破坏者，而非被剥削和边缘化的受害者。

### 古柯种植者的健康困境

古柯种植者的健康问题具有多重维度。首先，他们在种植和加工过程中接触的有毒化学品，如硫酸、尿素、石油、石灰和水泥等，对他们的身体造成了直接伤害。这些化学品不仅导致皮肤疾病，还可能引发呼吸道感染、消化系统疾病，甚至长期的慢性健康问题。其次，由于卡塔马诺地区的地理环境复杂，疟疾、皮肤利什曼病等媒介传播疾病也频繁发生。最后，长期处于武装冲突和暴力威胁下的古柯种植者，往往承受着巨大的心理压力，包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）等。这些心理问题不仅源于战争的直接伤害，还与经济不稳定、社会排斥以及性暴力等结构性因素密切相关。

值得注意的是，这些健康问题并非孤立存在，而是相互交织，构成了一个复杂的健康生态系统。例如，由于缺乏清洁饮用水和完善的卫生设施，古柯种植者更容易感染肠道寄生虫和腹泻等疾病。同时，由于他们长期生活在偏远地区，且受制于武装组织的控制，获得医疗服务的机会极为有限。这使得他们的健康问题不仅难以缓解，而且可能持续恶化。

### 从“垂直”与“水平”模型到“斜向”模型

在传统的公共卫生模型中，通常存在两种主要的模式：垂直模型和水平模型。垂直模型强调针对特定疾病或健康问题进行集中干预，往往依赖于国家机构或国际组织的直接投入。这种模式的优点在于其效率和可测量性，但其缺点是忽视了社会结构对健康的影响。相比之下，水平模型则更关注社会不平等对健康状况的长期影响，倡导通过社区行动和组织来改善整体健康状况。然而，这种模式在实践中往往缺乏具体的操作手段，难以实现有效的资源分配。

本文提出了一种“斜向”模型，旨在超越这两种极端。斜向模型强调的是对具体健康需求的敏感回应，而不是简单地将健康问题归结为某个特定的模式。这种模型要求政策制定者和公共卫生工作者在设计干预措施时，充分考虑社区的实际情况，而不是仅凭理论或宏观政策进行判断。斜向模型的核心在于尊重社区的自主性，鼓励他们参与健康规划和实施过程，从而确保政策能够真正满足他们的需求。

### 社区健康工作者的角色

社区健康工作者（Community Health Workers, CHWs）在公共卫生领域扮演着至关重要的角色。他们不仅是医疗服务的提供者，更是社区与国家健康体系之间的桥梁。通过深入社区，CHWs能够更好地了解居民的健康需求，并提供个性化的支持。然而，在哥伦比亚，社区健康工作者的角色长期受到忽视。特别是在1993年通过的《第100号法》之后，国家将公共卫生体系转变为以市场为导向的模式，减少了对社区健康工作者的支持。

尽管如此，社区健康工作者仍然在一些偏远地区发挥着重要作用。例如，在卡塔马诺，一些社区组织通过自筹资金和自主管理的方式，为居民提供基本的医疗服务。这些组织不仅关注个体健康，还致力于改善整个社区的生活条件，包括基础设施建设、教育普及和经济支持。然而，这种自主性的努力往往被国家政策所忽视，甚至被污名化。因此，重新定义社区健康工作者的角色，使其成为国家公共卫生体系的一部分，是实现斜向模型的关键。

### 社会组织的传统与现实

在卡塔马诺，古柯种植者不仅仅是经济活动的参与者，更是社会结构中的重要组成部分。他们通过长期的组织和动员，形成了独特的社区文化和社会网络。这些组织不仅在应对暴力和剥削方面发挥了积极作用，还在推动健康改善和社区发展方面做出了重要贡献。然而，由于国家政策的不连贯和缺乏支持，这些社会组织的影响力逐渐减弱。

本文指出，古柯种植者和采摘者并非被动的受害者，而是积极的行动者。他们通过自我组织和集体行动，试图改善自身的生存条件和健康状况。例如，在20世纪80年代和90年代，古柯种植者通过集体谈判和抵制等方式，试图获得更好的经济支持和医疗保障。这些努力虽然未能彻底改变他们的处境，但却为后来的公共卫生政策提供了重要的启示。

### 健康与正义的交织

本文的核心论点在于，古柯种植者的健康问题不仅仅是个人或经济层面的问题，更涉及社会正义和人权。通过将这些健康问题纳入公共卫生议程，我们可以更好地理解他们所面临的结构性挑战，并采取更加包容和有效的干预措施。同时，这种视角也有助于打破对古柯种植者的刻板印象，使他们能够以更平等的方式参与社会和政治进程。

总之，本文呼吁重新审视古柯种植者的健康需求，将他们视为需要关怀和支持的群体，而非被污名化的犯罪者。通过引入“斜向”模型，我们可以更好地应对这些复杂的健康挑战，并为实现更公正的社会提供新的思路和方法。