使用Thiel尸体评估内镜下颈部淋巴结清扫术的最佳方法

《Auris Nasus Larynx》：Evaluation of the optimal approach for endoscopic neck dissection using Thiel cadavers

该研究通过使用Thiel固定遗体，比较了四种内镜颈部淋巴结清扫术（END）入路方法的技术可行性和学习曲线。结果显示：通过乳突后入路（RA）的前方胸骨舌骨肌缘进入的 supra-omohyoid 颈部淋巴结清扫术（SOHND）评分最高，清扫范围合理且淋巴结计数达18-20枚；副锁骨入路的 jugular 颈部淋巴结清扫术（JND）为次优选择。研究证实了RA入路在操作空间、器械灵活性和学习曲线方面的优势，同时指出机器人辅助内镜手术在暴露和操控精度上的潜在优势，但需解决设备协调和重复性问题。局限性包括样本量小和术者技术差异。

　　这项研究探讨了在亚洲地区发展起来的内镜颈部清扫术（END）的几种不同手术入路，并通过使用采用Thiel方法固定的捐献尸体，评估了哪种方法在学习曲线和临床推广方面最为简便。研究的主要目的是为END的临床应用提供更清晰的指导，同时推动这一技术的普及，以惠及更多患者。

颈部清扫术是一种用于切除颈部淋巴结的手术，旨在控制头颈癌患者的颈部淋巴结转移。自1906年Crile提出根治性颈部清扫术以来，这一技术在全球范围内得到了广泛应用，尤其是在Martin的研究推动下。然而，传统的根治性颈部清扫术常伴随较高的术后并发症发生率。因此，医学界一直在寻求更安全、更有效的手术方法，以减少对患者的负担。近年来，随着技术的进步，微创手术逐渐成为主流，其中视频辅助颈部手术（VANS）是内镜颈部清扫术的一种形式。基于VANS技术的经验，END逐渐被开发出来，具有改善外观效果、减少术后颈部不适和缩短住院时间等优势。

尽管亚洲地区已有多个研究强调采用诸如经颈和耳后（RA）等方法进行END，但这些研究大多以病例报告为主，缺乏系统性的分析。因此，关于END的最佳入路和手术方法仍不明确。本研究旨在比较已有的和未被广泛报道的入路，并通过使用Thiel固定的尸体，确定哪种方法在临床推广和学习过程中更为简便。

在本研究中，共有四种不同的手术入路被评估。每种入路由五位头颈外科医生进行问卷调查，评估其操作的难易程度、解剖可视性以及手术范围。此外，还对每种入路的解剖范围进行了实际操作验证，并统计了切除的淋巴结数量。研究结果显示，通过耳后入路进行的内镜上颈清扫术（SOHND）在问卷调查中得分最高，其解剖范围和切除的淋巴结数量也较为合理。而通过锁骨下入路进行的内镜颈清扫术（JND）则排名第二，但在手术器械的改进和技术优化方面仍需进一步研究。

研究还对每种入路的手术可行性进行了分析。其中，耳后入路（Approach 1）在各项评估指标中表现优异，包括解剖可视性、操作灵活性和手术范围。此外，耳后入路允许外科医生从熟悉的解剖位置进入，接近颈部的关键结构，从而实现远程操作，使外科医生能够更好地进行触诊。尽管在实际操作中存在一些挑战，但总体上，耳后入路被认为是进行SOHND的最佳选择。相比之下，锁骨下入路（Approach 3）在JND方面表现出较高的可行性，但同样存在解剖和技术上的限制，需要进一步研究以优化其应用。

研究还发现，耳后后入路（Approach 2）和肌间锁骨下入路（Approach 4）在操作过程中存在较大的技术难度，目前不适用于临床应用。耳后后入路是一种新的SOHND方法，尚未在文献中被广泛描述。该方法通过耳后切口进入，需要将斜方肌（SCM）提升至深部颈区，但受限的皮肤切口使得SCM的提升变得困难，影响了手术的充分性。因此，该入路虽然具有一定的创新性，但在当前的技术条件下难以推广。

在淋巴结切除数量和手术时间方面，耳后入路（Approach 1）能够切除18至20个淋巴结，且没有残留淋巴结。而锁骨下入路（Approach 3）在某些区域（如Level IV）仅能切除7个淋巴结，并发现6个残留淋巴结。这表明，尽管耳后入路在临床应用中更为成熟，但锁骨下入路在某些情况下仍需进一步优化，以提高其切除效果。

此外，研究还对比了内镜颈部清扫术与机器人辅助内镜颈部清扫术（robotic END）的优劣。机器人辅助END通常被认为具有更好的操作性，因为它使用了手腕可旋转、关节灵活的器械，可以在狭窄的颈部空间内进行精确操作。同时，通过改进的器械控制，可以更好地暴露手术视野。然而，机器人辅助END的成功在很大程度上依赖于手术设置，包括机械臂的位置和助手与主刀医生之间的协调。因此，复制相同的手术设置可能会增加操作的复杂性，影响其在临床中的广泛应用。

本研究也指出了其局限性。首先，由于需要多个颈部捐献者来评估END手术，因此分析的样本数量相对较小，限制了研究的全面性。其次，由于无法对所有捐献者的颈部区域进行全面分析，因此在淋巴结切除数量和手术时间方面可能存在一定的偏差。此外，参与研究的五位头颈外科医生在内镜手术技术上可能存在差异，这可能影响研究结果的一致性。因此，未来需要更多的研究来验证这些发现，并进一步优化END手术的入路和操作技术。

综上所述，本研究通过使用Thiel固定的尸体，对END的几种不同入路进行了系统评估。结果显示，耳后入路进行的SOHND在问卷调查中得分最高，其解剖范围和切除效果也较为理想。而锁骨下入路进行的JND则排名第二，但需要进一步的技术和器械优化。耳后后入路和肌间锁骨下入路在当前的技术条件下存在较大的操作难度，因此不适用于临床应用。研究还指出，机器人辅助END虽然在操作性和视野暴露方面具有优势，但其依赖于复杂的手术设置，限制了其在临床中的推广。此外，本研究的样本量较小，未来需要更多的研究来验证这些发现，并进一步探索END的优化方法。

本研究的意义在于为END的临床应用提供了重要的参考，特别是在确定最佳入路和手术方法方面。通过比较不同入路的优缺点，研究为未来的技术改进和手术创新提供了宝贵的见解。耳后入路的高评分和合理的手术范围表明，该入路在临床推广和学习过程中具有较大的潜力。而锁骨下入路虽然在某些情况下表现良好，但仍需进一步优化，以提高其在临床中的应用效果。此外，研究还强调了系统性评估的重要性，指出仅依赖病例报告无法全面了解END的最佳实践，因此需要更多的实验研究来支持这一技术的发展。

研究的最终目标是推动END的广泛应用，以改善患者的治疗效果和生活质量。通过采用Thiel固定的尸体，研究确保了手术操作的准确性和安全性，为未来的临床应用提供了可靠的数据支持。同时，研究也指出了在手术器械和技术优化方面的不足，为相关领域的进一步研究提供了方向。总体而言，本研究为END的临床推广和手术方法的选择提供了重要的依据，有助于推动这一技术在更多医疗机构中的应用。

此外，本研究的作者们均符合ICMJE的作者资格标准，所有作者都参与了研究的设计和实施。TM负责撰写论文，MN和NH负责准备Thiel固定尸体，并在手术操作方面提供了技术指导。其他作者则参与了数据的采集、分析和解释，并对论文进行了重要的修订。TM和YF负责验证原始数据的真实性，确保研究结果的可靠性。研究并未获得任何资助，因此所有结果均基于作者自身的研究经验和数据。

研究的结果表明，耳后入路进行的SOHND在多个方面均表现优异，具有较高的临床应用潜力。而锁骨下入路进行的JND虽然排名第二，但在某些解剖区域仍需进一步优化。此外，研究还强调了系统性评估的重要性，指出仅依赖病例报告无法全面了解END的最佳实践，因此需要更多的实验研究来支持这一技术的发展。通过使用Thiel固定的尸体，研究确保了手术操作的准确性和安全性，为未来的临床应用提供了可靠的数据支持。同时，研究也指出了在手术器械和技术优化方面的不足，为相关领域的进一步研究提供了方向。总体而言，本研究为END的临床推广和手术方法的选择提供了重要的依据，有助于推动这一技术在更多医疗机构中的应用。