新西兰（Aotearoa）Perceval无缝合主动脉瓣置换术的中期疗效

《Heart, Lung and Circulation》：Medium-Term Outcomes of Perceval Sutureless Aortic Valve Replacement in Aotearoa New Zealand

Perceval生物瓣在中长期复杂心脏手术中的应用显示5年生存率70%，9.5年55%，并发症率低且瓣膜功能稳定。

　　这项研究回顾性分析了新西兰一家医院在2011年至2021年间接受Perceval瓣膜置换术（AVR）的145名患者，旨在评估这种缝合技术的新型主动脉瓣膜在中长期的临床效果。Perceval瓣膜是一种无需缝合的生物瓣膜，其设计初衷是通过减少手术中的心肺转流（CPB）和主动脉阻断（XC）时间，从而改善患者的术后恢复情况。已有文献表明，较短的手术时间与较低的术后并发症发生率和死亡率密切相关，但关于Perceval瓣膜在新西兰的中长期效果，尤其是面对复杂手术情况时的表现，尚缺乏系统研究。因此，本研究聚焦于这一领域，探讨其在不同手术类型和患者群体中的实际应用价值。

### 患者群体与手术背景

研究纳入的患者平均年龄为73.2岁，男性占比71.7%，表明这一手术主要应用于老年患者群体。患者中，约74%为新西兰欧洲裔，17%为毛利或太平洋岛民，8.3%为亚洲或印度裔，其余为其他种族。这种种族分布反映了新西兰人口结构的特点，同时也可能对术后结果产生影响。此外，患者平均体重指数（BMI）为28.8 kg/m2，表明大多数患者体重偏高，这在心血管手术中是一个重要的风险因素。患者的平均EuroSCORE II评分为3.78，该评分系统用于评估心脏手术的死亡风险，但其在预测高风险患者术后结果方面存在局限性，特别是在涉及多器官手术或紧急手术的情况下。

在手术类型方面，研究中仅27.6%的病例为首次单独进行的主动脉瓣膜置换术（Isolated AVR），其余大部分为复合手术（如主动脉瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植术，AVR+CABG）或其他类型的联合手术。这一高比例的复合手术表明，Perceval瓣膜在处理复杂病例中的应用较为广泛。此外，约48%的手术为紧急手术，4.8%为紧急手术，这进一步凸显了该瓣膜在高风险手术中的重要性。患者还伴有多种合并症，包括冠状动脉疾病（60%）、糖尿病（24.1%）、慢性肾病（19.3%）等，这些都增加了手术的难度和术后并发症的风险。

### 手术过程与短期结果

Perceval瓣膜的植入过程遵循制造商的标准操作流程，这包括使用可折叠的镍钛合金支架固定瓣膜，并通过特殊的植入技术避免了传统的缝合步骤。这种方法在理论上能够缩短手术时间，减少手术对患者身体的创伤，从而改善术后恢复。研究中记录的平均CPB时间为111.3分钟，平均XC时间为74.7分钟，这表明手术时间确实较传统缝合瓣膜有所缩短。然而，尽管手术时间缩短，30天内的死亡率仍达到6.2%（9/145），其中8例死亡由难治性心源性休克引起，1例为缺血性肠坏死导致。这说明虽然Perceval瓣膜在技术上具有优势，但患者本身的基础疾病仍可能导致较高的短期死亡风险。

此外，30天内的中风发生率为2.1%（3/145），这与之前报道的缝合瓣膜和经导管主动脉瓣置换术（TAVI）的中风发生率相似。术后需要植入永久起搏器（PPM）的比例为15.2%（22/145），这一数据高于传统缝合瓣膜，但与TAVI的PPM植入率相近。关于PPM植入率较高的原因，研究者推测可能与瓣膜植入过程中对主动脉根部的径向扩张力有关，这种力可能影响心脏传导系统，从而导致心律失常。然而，随着手术经验的积累，PPM植入率逐渐下降，这表明手术技术的改进和经验的积累有助于减少此类并发症的发生。

### 中长期结果与瓣膜功能表现

在中长期随访方面，研究显示，术后5年和9.5年的生存率分别为70%和55%。这些数据表明，Perceval瓣膜在中长期具有良好的生存率，尤其是在处理复杂病例时。值得注意的是，仅有一名患者在术后35天因感染需要再次进行主动脉瓣膜手术，这说明该瓣膜在长期功能稳定性方面表现良好。此外，在最新的随访超声心动图（TTE）中，96%的患者没有或仅有轻微的瓣周漏或瓣膜反流，这进一步证明了Perceval瓣膜的优异性能。

研究还提到，尽管在某些患者中观察到轻微的瓣膜反流，但没有出现严重的瓣膜漏或功能障碍。这表明Perceval瓣膜在术后数年内的功能保持较为稳定。然而，由于部分患者未能按时进行超声心动图检查，研究者强调需要在解释这些数据时考虑到随访的不完整性。在研究机构中，对于未按时参加随访的患者，会多次尝试联系并安排复查，但若未能成功，则可能影响数据的全面性。

### 瓣膜置换术的适应症与效果

在适应症方面，Perceval瓣膜主要用于治疗严重的主动脉瓣狭窄（AS），但也被用于其他情况，如主动脉瓣反流（AR）和感染性心内膜炎（IE）。研究中，82.5%的患者因主动脉瓣狭窄接受手术，而17%的患者因主动脉瓣反流接受手术，另有6.2%的患者因感染性心内膜炎接受手术。这些数据表明，Perceval瓣膜的应用范围已逐渐扩大，不仅限于狭窄的患者。

对于主动脉瓣反流的患者，研究者指出，虽然相关研究较少，但已有研究显示Perceval瓣膜在处理反流病例时具有良好的效果。例如，Gilmanov等人在一项研究中分析了11名高风险患者接受Perceval瓣膜置换术后的结果，其中5名患者还接受了二尖瓣手术。术后一年内，没有出现死亡或瓣膜漏的情况，说明该瓣膜在处理反流患者时具有较高的安全性。此外，研究还提到，Perceval瓣膜在处理感染性心内膜炎时表现良好，仅有1名患者在术后5.2年死亡，且未出现中风或再次手术的情况。这表明，Perceval瓣膜在处理感染性心内膜炎等复杂病例时具有一定的临床价值。

### 与其他手术方式的比较

研究者将Perceval瓣膜与传统缝合瓣膜以及经导管主动脉瓣置换术（TAVI）进行了比较。传统缝合瓣膜需要较长的手术时间，而Perceval瓣膜通过缝合技术的革新，能够显著缩短手术时间。这种缩短对老年患者尤为重要，因为手术时间的延长可能增加术后并发症的风险。此外，研究还指出，Perceval瓣膜在术后即刻和1年内的血流动力学表现优于传统缝合瓣膜，这可能与瓣膜无缝合袖套的设计有关，从而扩大了有效瓣口面积，改善了血流动力学功能。

与TAVI相比，Perceval瓣膜在处理主动脉瓣反流时表现出更好的效果。TAVI主要用于狭窄患者，而在处理反流病例时，其效果不如Perceval瓣膜。此外，TAVI在反流病例中常伴随较高的瓣膜漏发生率，而Perceval瓣膜在研究中未出现严重的瓣膜漏。这表明，在处理反流患者时，Perceval瓣膜可能是一个更优的选择。然而，TAVI在处理反流病例时仍被视为非官方适应症，因此在实际临床应用中，Perceval瓣膜的使用更为广泛。

### 研究的局限性与未来方向

尽管研究结果令人鼓舞，但该研究也存在一定的局限性。首先，研究为单中心回顾性研究，这意味着样本量较小，且可能受到中心手术技术的影响。其次，研究是观察性的，缺乏随机对照试验的支持，因此难以排除其他变量对结果的干扰。此外，部分患者未能按时接受随访，这可能导致数据的不完整性，进而影响对瓣膜长期效果的准确评估。

为了进一步验证Perceval瓣膜的临床效果，未来的研究需要扩大样本量，并采用多中心设计，以确保结果的普遍性。此外，可以考虑进行前瞻性研究，以更准确地评估瓣膜的中长期表现。同时，针对瓣膜植入过程中可能导致的PPM植入率较高的问题，研究者建议通过改进手术技术，如更谨慎的瓣膜大小选择和避免对心脏传导系统的过度影响，来减少这一并发症的发生。

### 结论与临床意义

综上所述，这项研究揭示了Perceval瓣膜在新西兰复杂心脏手术中的应用效果。尽管患者群体具有较高的手术风险，包括年龄较大、合并症多以及手术类型复杂，但Perceval瓣膜在短期和中长期均表现出良好的生存率和瓣膜功能。特别是在处理主动脉瓣狭窄和感染性心内膜炎等复杂病例时，该瓣膜具有一定的临床优势。研究结果支持Perceval瓣膜作为高风险患者，尤其是需要多器官手术的患者，的一个可行选择。

然而，研究者也指出，由于随访的不完整性，对瓣膜长期功能的评估仍需谨慎。此外，PPM植入率较高这一问题仍需进一步研究和优化。未来，随着手术技术的不断进步和临床经验的积累，Perceval瓣膜的应用范围有望进一步扩大，为更多复杂病例提供有效的治疗方案。