卵巢癌减瘤术中左膈肌切除术后膈疝的发生率及风险因素分析

本文针对卵巢癌减瘤术中左膈肌切除术后罕见但严重的膈疝并发症，通过回顾性研究267例患者数据，发现膈疝总体发生率为2.2%，中位诊断时间为12.3个月，且83%发生于联合脾切除患者。研究首次系统评估了这一并发症的临床特征及风险因素，为优化卵巢癌手术方案提供重要循证依据。

　　

在妇科恶性肿瘤领域，卵巢癌因其隐匿的发病特点和缺乏有效的早期筛查手段，约80%的患者确诊时已属晚期。肿瘤细胞在腹腔内的播散特性，使得膈肌表面成为常见的转移部位。为了达到完全肿瘤减灭（complete gross resection），妇科肿瘤医生不得不开展包括膈肌腹膜切除术（peritonectomy）或全层切除术（resection）在内的复杂手术操作。虽然这些进取性手术显著改善了患者生存，但同时也带来了诸多并发症风险，其中左膈肌疝（diaphragmatic hernia）作为一种罕见却可能致命的并发症，日益引起临床关注。

既往文献中，关于卵巢癌减瘤术后膈疝发生的研究多为个案报告或小样本系列，缺乏系统性的发生率数据和风险因素分析。这种知识空白使临床医生难以准确评估手术风险，也无法制定有效的预防策略。膈疝患者可能表现为轻微的消化道症状，如早饱、恶心或上腹不适，但也可能突发肠梗阻、 strangulation 甚至穿孔，导致生命危险。因此，明确这一并发症的发生规律和相关因素具有重要的临床意义。

为此，Memorial Sloan Kettering Cancer Center的Ryan M. Kahn教授团队开展了一项大规模回顾性研究，系统分析了该中心2010年12月至2024年9月期间接受左膈肌手术的卵巢癌患者数据，旨在揭示膈疝发生的真实发生率及相关风险因素。该研究近期发表于《International Journal of Biological Macromolecules》，为这一领域提供了迄今为止最全面的循证医学证据。

研究方法上，本研究纳所有经病理确诊的上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者，这些患者在接受任何时机的减瘤术（包括初次、间歇性、二次或三次减瘤）时均接受了左膈肌腹膜切除或全层切除手术。膈疝的诊断均通过胸部计算机断层扫描（CT）确认，无论是随访中的偶然发现还是因症状进行的针对性检查。研究采用描述性统计和单变量逻辑回归分析，考察了患者年龄、体重指数（BMI）、残余病灶状态、手术时机、膈肌切除范围、是否联合脾切除、术中失血量、术前白蛋白水平以及腹水量等多种因素与膈疝发生的关系。

研究结果通过多个维度进行了详细展示：

在患者基线特征方面，研究共纳入267例患者，中位年龄62岁，BMI为24.9 kg/m²，其中93%为高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma）。61%患者接受初次减瘤术，31%为间歇性减瘤，8%为二次或三次减瘤。62%患者同时接受了脾切除术，膈肌切除标本的中位大小为6 cm。

主要研究结果发现，总体膈疝发生率为2.2%（6/267），中位诊断时间为术后12.3个月（范围4.8-24.8个月）。值得注意的是，83%的膈疝患者（5/6）在减瘤术中同时接受了脾切除术，占所有接受脾切除患者的3.0%。67%的膈疝发生在间歇性减瘤术后，33%发生在初次减瘤术后。

风险因素分析显示，虽然脾切除与膈疝发生的比值比（odds ratio）为3.2，但未达到统计学显著性（p=0.24）。同样，膈肌切除范围、手术时机、残余病灶状态等因素均未显示与膈疝发生有显著相关性。然而，发生膈疝的患者似乎更年轻（中位年龄52岁），且所有患者术前白蛋白水平均正常（≥3.5 g/dL），无大量腹水（≥500 mL）。

研究的讨论部分深入剖析了这些发现的意义。从解剖学角度看，左侧膈疝更常见的原因可能与肝脏对右侧膈肌的保护作用有关，而脾脏的切除可能削弱了对左侧膈肌的支撑作用。研究结果与既往文献报道的膈疝发生机制相吻合，即机械通气期间胸腔正压可能掩盖膈肌缺陷，拔管后压力梯度的逆转促使腹腔内容物疝入胸腔。

特别值得注意的是，50%的膈疝发生在膈肌切除范围≤5 cm的患者中，甚至有一例发生在<1 cm的活检术后，这表明即使小范围的膈肌操作也可能导致严重后果。这一发现挑战了“只有大范围切除才会导致并发症”的传统观念，提示外科医生即使在进行有限膈肌处理时也应保持警惕。

研究的优势在于其较大的样本量和长期随访（中位随访39.6个月），所有患者均在单一高水平医疗机构接受治疗，保证了治疗规范的一致性。然而，作者也坦率指出了研究的局限性：膈疝作为罕见事件，限制了统计学效能；回顾性设计可能无法识别所有病例；部分患者可能存在未被发现的亚临床疝。

从临床实践角度，本研究强调了膈疝的迟发性和症状隐匿性特点，提醒医生对接受膈肌手术的卵巢癌患者，特别是联合脾切除的年轻患者，应保持长期随访意识。虽然未发现显著风险因素，但83%的膈疝患者接受脾切除这一现象值得高度关注。

未来研究方向应包括多中心合作以扩大样本量，更长时间随访以捕捉迟发事件，以及探索预防性措施如术中补片（mesh）应用的有效性。此外，前瞻性研究设计将有助于更准确评估风险因素和建立预测模型。

综上所述，这项研究首次系统评估了卵巢癌减瘤术中左膈肌切除术后膈疝的发生率和相关因素，揭示了这一严重并发症的临床特征和时间规律。尽管未能识别出显著风险因素，但研究结果强调了在广泛性卵巢癌手术中保持对迟发并发症警惕的重要性，为改进手术技术和术后管理提供了重要依据，最终有助于提高卵巢癌患者的整体治疗效果和生活质量。