成人单份脐血移植后植入前综合征的风险因素及其对预后的影响：一项全国性大规模回顾性研究

本研究发现，成人单份脐血移植（CBT）后植入前综合征（PES）发生率为18.3%，与更高HCT-CI评分、首次移植、清髓性预处理（MAC）、低有核细胞数（TNC）及非他克莫司+甲氨蝶呤（TAC+MTX）的GVHD预防方案显著相关。PES显著增加急慢性GVHD发生风险和非复发死亡率（NRM），虽可降低复发率，但导致总生存（OS）呈恶化趋势。尤其当PES与急性GVHD并存时，患者预后最差。

　　

引言

脐带血（CB）作为异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的重要替代来源，因其人类白细胞抗原（HLA）配型容忍度高和获取迅速等优势，被广泛用于缺乏HLA全相合供者的患者。尽管历史上脐血移植（CBT）后的高移植物失败率和非复发死亡率（NRM）曾是临床关注的重点，但随着技术进步，移植结局已有显著改善。目前，日本每年实施超过1300例CBT，且几乎全部使用单份脐血单位，占全球CBT总量的近三分之一。

植入前综合征（PES），也称为植入前免疫反应（PIR），是CBT后特有的一种早期并发症。其典型临床特征包括非感染性发热、皮疹、体重增加、外周性水肿、腹泻及肝功能异常，通常发生于移植后最初两周内。尽管PES的确切发病机制尚不明确，现有假说认为其与供者T细胞增殖及细胞因子失调有关，其中白细胞介素6（IL-6）在发病中发挥核心作用。

文献报道的PES发生率差异较大（20%-78%），这种差异主要源于诊断标准、预处理方案及移植物抗宿主病（GVHD）预防策略的不同。关于PES对移植结局的影响，既往研究结论不一。部分回顾性研究提示PES可增加急性和/或慢性GVHD风险，但也有研究未发现这一关联。多数研究认为PES对复发率、NRM及总生存（OS）无显著影响，不过亦有单中心研究表明，PES可降低髓系恶性肿瘤患者的复发风险并改善无病生存。

为澄清这些争议，本研究利用日本全国性注册登记系统（TRUMP数据库）——全球最大的单份CBT数据库，开展大规模回顾性分析，旨在明确PES的发生率、识别其风险因素，并评估其对移植结局的影响。

方法

研究设计与数据来源

本研究为回顾性研究，数据来源于由日本移植与细胞治疗学会（JSTCT）及日本造血细胞移植数据中心（JDCHCT）共同维护的移植统一管理计划（TRUMP）数据库。所有患者均通过所在机构签署书面知情同意书。本研究经TRUMP数据管理委员会及日本庆应义塾大学医学院伦理委员会批准。

患者与定义

研究纳入2019年至2021年间接受单份CBT的16岁及以上患者。PES的诊断依据既往发表的标准，即移植后1周至植入前出现非感染性发热及血管渗漏症状。造血细胞移植特异性合并症指数（HCT-CI）采用既定方法计算。清髓性预处理（MAC）与减低强度预处理（RIC）则依据国际血液与骨髓移植研究中心（CIBMTR）标准定义。中性粒细胞植入定义为连续三天中性粒细胞绝对计数超过0.5×10⁹/L。急性GVHD分级采用常规标准。

疾病风险分层中，标准风险疾病包括处于第一次或第二次完全缓解期的急性髓系白血病（AML）、第一次完全缓解期的急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性期或加速期的慢性髓系白血病（CML）、低危骨髓增生异常综合征（MDS）、达到完全或部分缓解的淋巴瘤以及达到完全、非常好的部分或部分缓解的浆细胞肿瘤。所有其他状态的AML、ALL、CML、MDS、骨髓增殖性肿瘤（MPN）、淋巴瘤或浆细胞肿瘤均被归类为晚期风险疾病。HLA配型采用等位基因水平分型，评估HLA-A、-B、-C及-DRB1位点的错配情况。

统计分析

连续变量以中位数（范围或四分位距[IQR]）表示，分类变量以频数和百分比描述。分类变量的组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。PES、急性GVHD、慢性GVHD、NRM及复发的累积发生率采用竞争风险模型中的累积发生函数进行估计。NRM的分析中将复发作为竞争事件，其余结局事件的分析中将死亡作为竞争事件。慢性GVHD的累积发生率分析限于移植后90天存活且无复发的患者。

采用Fine-Gray竞争风险回归模型进行单变量和多变量分析，以识别PES和急性GVHD发生的风险因素。分析中纳入的协变量包括：受体年龄、美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态（PS）、HCT-CI评分、疾病风险、既往移植次数、HLA等位基因错配数量、输注的有核细胞（TNC）和CD34阳性细胞数量（按受体体重计算）、预处理强度及GVHD预防方案。单变量分析中p值小于0.10的变量被纳入多变量模型。

总生存（OS）采用Kaplan-Meier法估计，组间比较采用log-rank检验。对于接受后续移植的患者，数据在下次移植时截尾。

为评估PES和急性GVHD对移植结局的影响，研究进行了界标分析。第一个界标时间点设为移植后第16天（因此时95%的PES事件已发生）。针对PES和急性GVHD的联合分析，第二个界标时间点设为移植后第100天。

所有p值为双侧检验，p<0.05认为有统计学意义。统计分析使用R软件（版本4.3.2）完成。

结果

患者与移植特征

研究共纳入3734例患者。患者中位年龄为55岁（范围16-79岁），HCT-CI评分中危（1-2分）和高危（≥3分）者分别占28%和20%。最常见的基础疾病为AML（48%），其次为淋巴瘤（16%）、ALL（15%）和MDS（14%）。疾病风险分层中，45%为标准风险，52%为晚期风险。HLA等位基因分型显示，89%的患者存在≤4个位点错配，11%的患者≥5个位点错配。输注的TNC中位数为2.73（IQR 2.33-3.32）×10⁷/kg。预处理方案方面，53%的患者接受MAC，47%接受RIC。GVHD预防方案中，46%接受他克莫司（TAC）联合霉酚酸酯（MMF），34%接受TAC联合甲氨蝶呤（MTX），10%接受环孢素（CsA）联合MTX，6%单独使用TAC或CsA。

PES发生率及其风险因素

总人群中，移植后30天PES的累积发生率为18.3%（95%CI 17.0%-19.5%）。PES发生的中位时间为移植后9天（IQR 7-10）。此外，移植后30天中性粒细胞植入的累积发生率为82.0%（95%CI 80.7%-83.2%），总人群中性粒细胞植入的中位时间为19天（IQR 16-24）。

单因素竞争风险分析显示，中危和高危HCT-CI、晚期风险疾病、使用MAC、≤4个HLA等位基因错配、输注TNC数量<2.5×10⁷/kg以及GVHD预防方案中使用TAC+MMF、单独使用TAC或CsA、CsA+MTX等因素与较高的PES发生率显著相关。多因素竞争风险分析进一步证实，中危和高危HCT-CI、首次移植、使用MAC、输注TNC数量<2.5×10⁷/kg以及GVHD预防方案中使用TAC+MMF、单独使用TAC或CsA、CsA+MTX是PES发生的独立风险因素。值得注意的是，HLA错配数量在多因素调整后不再具有显著性。

PES对移植结局的影响

存活患者的中位随访时间为移植后16.8个月。以移植后第16天为起点的界标分析显示，发生PES的患者其100天内II-IV级急性GVHD累积发生率显著高于未发生PES者（53.1% [95%CI 49.1%-56.9%] vs. 31.3% [95%CI 29.5%-33.0%]，p<0.001）。同样，PES患者2年慢性GVHD累积发生率也显著更高（27.2% [95%CI 23.2%-31.4%] vs. 21.7% [95%CI 19.8%-23.7%]，p=0.002）。

在NRM方面，PES患者移植后50天、1年和2年的NRM分别为6.0%（95%CI 4.3%-8.0%）、30.1%（95%CI 27.3%-34.7%）和36.2%（95%CI 32.2%-40.3%），而非PES组相应时点的NRM分别为4.8%（95%CI 4.0%-5.6%）、19.6%（95%CI 18.0%-21.2%）和23.8%（95%CI 22.0%-25.7%），组间差异显著（p<0.001）。相反，PES组2年累积复发率有低于非PES组的趋势（18.7% [95%CI 15.6%-22.1%] vs. 21.7% [95%CI 20.0%-23.5%]），但差异未达统计学意义（p=0.098）。

生存分析显示，PES患者的总生存较差。其移植后50天、1年和2年的OS分别为92.4%（95%CI 90.5%-94.5%）、56.9%（95%CI 53.2%-61.0%）和48.9%（95%CI 44.8%-53.3%），而非PES组相应时点的OS分别为93.0%（95%CI 92.1%-93.9%）、62.2%（95%CI 62.2%-66.0%）和56.0%（95%CI 53.9%-58.1%），组间差异显著（p<0.001）。这些结果表明，尽管PES发生于移植早期，但其对NRM和OS的负面影响在移植50天后逐渐显现。

为进一步明确PES对移植结局的独立影响，研究进行了包含PES状态和基线因素的多变量分析。校正后模型显示，PES仍是NRM增加的独立预测因素（风险比[HR] 1.46，95%CI 1.22-1.75；p<0.001），与复发风险降低独立相关（HR 0.78，95%CI 0.63-0.96；p=0.020），并显示OS恶化的趋势（HR 1.13，95%CI 0.98-1.30；p=0.088）。这些结果证实，即便校正患者特征差异后，PES仍可增加NRM，同时适度降低复发风险，最终导致OS呈现恶化趋势。

对死亡原因的分析发现，非PES组患者最常见的死因为复发（43.5%）、感染（17.3%）和器官功能衰竭（16.1%）。而在PES组中，复发所致死亡较少见（28.8%），器官功能衰竭（27.6%）和感染（20.8%）更为常见。两组死因分布存在显著差异（p<0.001）。

PES与急性GVHD的联合效应对生存的影响

由于PES常继发急性GVHD，其与较高NRM的关联可能源于急性GVHD风险的增加。为分别评估PES和急性GVHD对移植结局的影响，研究根据PES和II-IV级急性GVHD发生情况将患者分为四组，并以移植后第100天为起点进行界标分析。

结果显示，2年累积NRM在仅发生PES（20.7% [95%CI 14.9%-27.1%]）或仅发生急性GVHD（19.5% [95%CI 16.4%-22.9%]）的患者中均高于两者均未发生者（14.2% [95%CI 12.0%-16.4%]）。尤为值得注意的是，两者均发生的患者NRM最高，2年NRM达31.7%（95%CI 26.0%-37.6%），组间差异显著（p<0.001）。相反，四组间的复发率无显著差异（p=0.381）。

关于OS，仅发生PES（65.0% [95%CI 58.1%-72.6%]）或仅发生急性GVHD（62.8% [95%CI 59.1%-66.7%]）患者的2年OS均低于两者均未发生者（68.0% [95%CI 65.3%-70.9%]）。预后最差的是两者均发生的患者，其2年OS仅为55.9%（95%CI 50.0%-62.4%）。这些未经校正的界标分析结果表明，PES与急性GVHD并存可能与极差的生存结局相关。

讨论

作为迄今最大规模的CBT后PES研究，本研究为了解其发生率、风险因素及对移植结局的影响提供了重要信息。PES的累积发生率为18.3%；其风险因素包括中危或高危HCT-CI、首次移植、使用MAC、输注较低TNC数量以及采用非TAC+MTX的GVHD预防方案。PES与较高急慢性GVHD发生率、较低复发风险及较高NRM相关，导致OS呈现恶化趋势。更重要的是，PES与急性GVHD并存的患者预后最差，突显了这些并发症的联合效应。这些发现表明，PES是一种重要的早期并发症，可能对移植结局产生长期影响。

与既往研究一致，本研究证实MAC显著增加PES风险。强效预处理方案可导致组织损伤并触发促炎细胞因子释放，可能驱动与PES相关的过度免疫反应。此外，既往研究表明，不含MTX的GVHD预防方案与较高PES风险相关。本研究明确TAC+MTX联合方案与最低的PES发生率相关。CsA相较TAC与较高急性GVHD发生率相关，而MTX在预防严重GVHD方面优于MMF，提示TAC+MTX可能是抑制免疫反应最强的组合，能最有效预防CBT后PES发生。TAC+MTX作为日本CBT后广泛应用的GVHD预防方案，已被认为可降低该背景下的NRM。然而，CBT后MTX的最佳剂量尚未明确。

尽管既往研究显示较高输注TNC数量增加PES风险，本研究发现较低TNC数量与较高PES发生率相关。这些既往研究主要纳入儿童患者，并采用5×10⁷/kg或更高的阈值。相反，本研究人群全为成人，仅少数患者（3%）接受的TNC数量超过5×10⁷/kg，这可能是结果差异的原因。输注造血细胞的大量扩增可能加剧炎症反应，导致PES发生，但其确切机制未知。

PES与HCT-CI的关联既往未见报道。然而，既往研究显示较高HCT-CI与急性GVHD风险增加相关。合并症较多的患者可能因原有疾病导致慢性细胞因子释放和组织损伤，从而触发PES发生。首次移植后PES风险增加的机制尚不清楚，一种可能是首次移植时宿主抗原呈递细胞库更为完整，可引发更强的早期免疫激活。关于HLA配型，多因素调整后HLA等位基因水平错配与PES无独立关联。因CB单位通常选择HLA-A、-B、-DR位点≤2个抗原错配，任何残余的等位基因水平差异的独立效应可能有限且难以检测。

尽管既往研究关于PES与GVHD关联的结果不一，本研究明确证实PES与急慢性GVHD均显著相关。这一发现提示PES与GVHD存在重叠的风险因素和共同的潜在机制，如组织损伤和促炎细胞因子释放。此外，PES相关的强烈全身炎症反应可能有助于创造GVHD发生的适宜环境。

本研究还显示PES显著增加NRM，并有导致OS恶化的趋势。多数既往研究认为PES对NRM或OS无影响。然而，一项研究表明严重PES可诱发噬血细胞性淋巴组织细胞增多症并与NRM增加相关，另一项研究显示PES患者NRM较高、OS较差，但差异无统计学意义。本研究通过使用大规模队列、采用界标分析消除幸存者偏倚及多变量分析校正患者特征差异，明确了PES的预后影响。有趣的是，两组间NRM和OS的差异在移植3个月后更为明显，提示PES后的并发症（如GVHD、器官功能障碍和感染）而非PES本身是导致预后的原因。此外，PES与急性GVHD并存的患者生存最差，突显了这些并发症的叠加风险。

PES对复发的影响亦存在争议。尽管多数研究认为无影响，一项研究表明PES可降低髓系恶性肿瘤的复发率。本研究的全人群多变量分析显示，PES与复发风险降低独立相关。这一发现与既往研究显示急性GVHD可降低CBT后复发风险的结果一致，支持早期免疫反应在CBT移植物抗肿瘤（GVT）效应中起重要作用的观点。机制上，GVT效应被认为主要由供者来源的T细胞通过异体反应识别受体恶性细胞并介导细胞毒性清除所驱动；因此，表征PES的早期免疫激活可能放大这种T细胞依赖性效应。然而，PES与较高NRM的显著关联表明，复发风险降低并未转化为生存改善。

关于PES的治疗，全身性皮质类固醇是唯一公认的疗法；然而，部分患者可发生类固醇难治性严重PES，并伴有高早期死亡率。新出现的转化和临床数据表明单核细胞来源的IL-6参与PES发病，提示IL-6阻断可能降低类固醇难治性患者的早期NRM。仍需进一步研究以明确类固醇的最佳剂量和疗程，以及IL-6抑制的时机和作用。

本研究的局限性包括其回顾性性质。此外，数据库缺乏详细临床信息，如PES的严重程度、皮质类固醇治疗的剂量和疗程。而且，PES的定义在既往研究中存在差异，可能影响研究间比较和结果解读。本研究结果是否适用于不同种族群体或双份CBT背景，仍需进一步研究。

结论

本研究证实PES显著影响CBT后移植结局，并识别了其风险因素。研究特别揭示了PES与NRM增加、复发率降低及OS恶化趋势的关联。PES与急性GVHD并存时患者预后最差。这些发现强调，在临床实践中需重视PES的预防、早期识别和管理，以改善CBT患者的生存结局。