高危退伍军人再入院风险与住院后护理协调服务接收的关联性分析

本刊推荐：本研究通过观察性回顾队列分析，探讨了住院后护理协调服务对高危退伍军人30天全因及可避免再入院（ACSC）风险的影响。结果表明，早期护理协调（aHR 1.03, 95% CI 1.00-1.07）未显著降低再入院率，但CCICM（护理协调与整合病例管理）早期实施机构中ACSC再入院风险显著降低（aSHR 0.81）。提示需优化护理协调策略（如标准化CCICM框架）以改善高危人群过渡期护理质量。

　　

研究背景与方法设计

医院再入院是美国医疗系统成本与质量评估的重要指标。退伍军人健康管理局（VA）作为全国最大综合医疗系统，面临高危退伍军人再入院率高（15%-20%）、年耗资12亿美元的挑战。尽管VA推行护理协调服务，但缺乏标准化住院后护理协调实践，且现有干预措施（如强化初级护理）对再入院影响有限。本研究采用观察性回顾队列设计，匹配31,614名住院后1日内接受护理协调服务（通过CPT/HCPCS编码识别，80%为T1016编码）的"处理组"与99,634名未接受服务的"对照组"，比较30天内VA提供、VA购买及医疗保险FFS（Fee-for-Service）三种设置下的全因与ACSC（Ambulatory Care Sensitive Condition）再入院风险。采用Fine-Gray竞争风险模型计算调整后次风险比（aSHR），以死亡为竞争风险。

人群特征与匹配效果

研究纳入2021财年出院的高危退伍军人（CAN评分≥85分），排除长期住院、出院至护理机构者。匹配变量涵盖40个维度，包括人口学特征、医疗使用史、社会脆弱性指数（SVI）及CCICM（Care Coordination and Integrated Case Management）早期实施机构状态。匹配后队列（n=131,248）中，96.6%为男性，74.5%同时享有VA与医疗保险，73.3%居住城市地区，91.7%初始住院于VA机构。处理组有更高既往护理协调使用率（50.5% vs 44.0%）和精神科就诊频率（10.8 vs 7.5次/年），但标准化均数差（SMD）均<0.15，表明匹配效果良好。

主要发现与风险分析

未调整分析显示，处理组30天全因再入院率高于对照组（15.9% vs 13.5%，差异2.36%），但经竞争风险调整后无显著差异（aSHR 1.03, 95% CI 1.00-1.07）。ACSC再入院率两组相近（2.3% vs 2.1%，aSHR 0.97, 95% CI 0.89-1.05）。值得注意的是，处理组死亡风险显著更高（aSHR 1.85, 95% CI 1.72-2.00），提示可能存在未测量的临床严重性混杂因素。

敏感性分析与亚组探索

逆概率删失加权处理对照组交叉感染后，全因再入院风险小幅上升（aSHR 1.09, 95% CI 1.05-1.13），ACSC结果稳健。亚组分析发现：

• •
  VA机构住院者：全因再入院风险微增（aSHR 1.04），ACSC无差异
• •
  CCICM早期实施机构：ACSC再入院风险降低19%（aSHR 0.81, 95% CI 0.67-0.99）
• •
  非CCICM机构：无显著获益
  这一发现提示护理协调标准化框架（CCICM）可能是改善效果的关键。

讨论与机制解读

零结果可能与护理协调异质性相关：80%服务使用泛用编码（T1016），难以区分服务强度与内容。既往研究显示，单纯出院后电话随访无效，但整合多要素的过渡期管理（如CCICM的牵头协调员模式）可减少碎片化护理。CCICM通过统一标准、指定主导协调员，实现79%住院/急诊使用率降低，2025年已被纳入VA全国绩效标准。

局限性与未来方向

残余混杂（如社会风险、非正式照护）可能影响结果，尤其死亡风险差异提示未测量因素存在。CPT/HCPCS编码特异性不足可能导致误分类。未来需加强护理协调数据标准化（如记录具体活动），探索CCICM框架的有效组件，并开发针对高危退伍军人的个性化过渡期护理模型。

结论与实践意义

住院后护理协调服务未显著降低高危退伍军人再入院风险，但CCICM标准化实践显示潜在获益。建议VA优化护理协调测量体系，重点实施证据支持的多组件过渡期干预，而非单纯扩大服务覆盖。