强化整合远程医疗干预对使用连续血糖监测的1型糖尿病儿童青少年血糖控制效果的随机交叉试验研究

本刊推荐：这项随机交叉试验探讨了强化整合远程医疗干预（含每周电话会诊与数字化支持）对使用连续血糖监测（CGM）和每日多次胰岛素注射（MDI）的1型糖尿病（T1D）儿童青少年血糖控制的影响。结果显示，干预显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）0.29%（p<0.001），提高目标范围内时间（TIR），降低高血糖时间（TAR）和血糖变异性，为改善青少年糖尿病管理提供了有效且可推广的远程支持模式。

　　

引言

管理儿童和青少年1型糖尿病一直是一项具有挑战性的任务，该人群血糖控制不佳的比例较高，长期并发症风险显著。尽管连续血糖监测（CGM）、胰岛素泵和胰岛素类似物等技术不断进步，仍有相当比例的患者未能达到国际指南推荐的血糖控制目标。远程医疗（telemedicine）在成人糖尿病管理中已显示出对糖化血红蛋白（HbA1c）控制的改善作用，但在儿童和青少年群体中的效果尚不明确。因此，本研究提出一项假设：在CGM基础上加强结构化远程医疗干预，包括远程会诊（teleconsultation）、远程教育（tele-education）和数字化数据支持，可能改善使用每日多次注射（MDI）胰岛素的1型糖尿病儿童和青少年的血糖控制。

受试者、材料与方法

本研究是一项随机、两阶段交叉试验，严格遵循CONSORT 2010交叉试验报告指南。研究于2023年5月至2024年6月进行，共纳入105名使用FreeStyle Libre 2 CGM的1型糖尿病儿童和青少年患者。参与者被随机分配至两种干预序列：一组先接受12周强化远程医疗干预，随后转为常规护理；另一组顺序相反，中间设有2周洗脱期。强化远程医疗干预包括每周一次、每次20分钟的电话会诊，以及由训练有素的糖尿病教育者提供的结构化数字支持，内容涵盖动态血糖图谱（ambulatory glucose profile, AGP）回顾、胰岛素剂量调整指导、低血糖预防与管理、设备连接问题排查等共八个核心模块。

研究的主要结局指标包括HbA1c水平和14天CGM指标，即时间在范围内（TIR，70-180 mg/dL）、高于范围（TAR）、低于范围（TBR）、平均血糖、血糖变异系数（%CV）、血糖管理指标（GMI）、低血糖事件频率（<70 mg/dL）和传感器使用时间百分比等。所有指标均以2022年国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）共识指南为控制目标。

样本量计算基于预期TIR提高6%以上，设定显著性水平α=0.05和统计效能80%，并考虑10%脱落率，最终计划招募106例患者。数据分析采用SPSS v29，使用配对t检验比较组内差异，并利用混合效应模型验证是否存在残留效应。

结果

最终纳入分析的105名患者平均年龄为11.8±4.2岁，女性占48.6%，糖尿病平均病程3.5±3.0年。基线时，全体患者的血糖控制普遍未达标：平均HbA1c为9.4±1.6%，远高于ISPAD推荐的<6.5%目标；TIR仅为51.4±16.7%（目标>70%），TAR高达46.1±16.9%（目标<25%），血糖变异系数为40.9±6.6%（目标≤36%）。值得注意的是，TBR为2.9±3.3%，已达到<4%的控制目标。

与常规护理相比，接受强化远程医疗干预的患者在多项血糖指标上表现出显著改善：

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  HbA1c下降0.29±0.60%（95%CI：-0.41至-0.17，p<0.001）
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  TIR提高6.2±11.0%（95%CI：4.0–8.3，p<0.001）
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  TAR降低5.5±11.6%（95%CI：-7.7至-3.2，p<0.001）
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  平均血糖下降0.73±1.59 mmol/L（p<0.001）
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  血糖变异系数下降1.25±3.6 %CV（p<0.001）
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  GMI下降0.20±0.57%（p<0.001）
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  低血糖事件频率减少0.12±0.47次（p=0.009）

然而，干预对TBR、低血糖平均持续时间以及传感器使用时间百分比均无显著影响，可能与该人群基线TBR已达标、以及家长对低血糖存在较强恐惧心理有关。

进一步分析显示，存在一定的残留效应：先接受干预的一组患者在干预结束后血糖指标有所回落，而先接受常规护理的一组在交叉后接受干预时仍表现出明显改善。混合效应模型提示，HbA1c指标存在显著残留效应，而TIR则未检测到类似现象。

讨论

本研究通过严格的交叉试验设计证实，在CGM和MDI治疗基础上增加强度高、多组分的远程医疗干预，可显著改善儿童和青少年1型糖尿病患者的血糖控制。其效果主要体现在HbA1c降低、TIR提高、TAR减少以及血糖波动减小等方面，与既往关于CGM和远程医疗在成人糖尿病中的研究结果一致。

本研究设计的干预措施涵盖了远程医疗的四大核心组成部分——远程会诊、远程教育、远程病例管理和远程监测，这种整合性干预具有较强的实操性和临床适用性。尤其值得注意的是，干预采用高频率（每周一次）的实施节奏，这与既往研究表明高接触频率可带来更大获益的结论相符。此外，通过电话进行干预也提高了其在资源有限环境中的可推广性。

本研究也存在若干局限性。交叉设计虽提高了统计效率，但教育性干预可能带来残留效应，这一点在HbA1c指标中已得到证实。此外，试验参与本身（霍桑效应）可能对患者行为产生积极影响，但通过组内比较，我们仍可确认远程医疗干预带来的额外收益。未来研究应延长干预时间，评估其长期效果和可持续性，同时纳入心理指标和经济学生存质量分析，为临床推广提供更全面的依据。

结论

这项随机交叉试验表明，针对使用CGM和MDI胰岛素的1型糖尿病儿童与青少年，实施强化的、整合性的远程医疗干预——包括每周电话会诊和数字化支持——能够在多个血糖指标上带来具有统计学意义的改善。尽管效果幅度较小，但其临床意义在于为这一难以管理的群体提供了一种结构化、可扩展的远程支持模式，未来可在更广泛人群中验证其持久性与成本效益。