阴道分娩次数与女性自然绝经前后尿失禁风险的关联：一项基于NHANES数据的横断面研究

本刊推荐：本研究基于NHANES大数据（2007–2018），首次系统揭示阴道分娩（VD）次数与压力性尿失禁（SUI）、混合性尿失禁（MUI）存在非线性关联（倒U型与L型曲线），并发现绝经后女性VD相关的尿失禁风险显著减弱。通过加权多变量逻辑回归与限制性立方样条（RCS）模型，为产科临床实践提供重要循证依据（OR值最高达3.73）。推荐妇产科、泌尿科医师关注产次累积效应对盆底功能的差异化影响。

　　

Abstract

研究目的

尿失禁（UI）的发生与绝经状态及阴道分娩（VD）密切相关。现有文献尚未证实VD次数增加对UI发病的累积效应，而自然绝经后的激素变化会调节UI风险。本研究通过按绝经状态分层，探讨VD次数与UI的关联性。

患者与方法

本研究利用美国国家健康与营养调查（NHANES, 2007–2018）的公开数据，分析绝经前与绝经后女性中VD次数与UI亚型（压力性尿失禁SUI、急迫性尿失禁UUI、混合性尿失禁MUI）的关系。采用加权多变量逻辑回归、限制性立方样条（RCS）及交互作用检验的亚组分析进行统计验证。

结果

共纳入4,046名绝经前女性和2,698名绝经后女性。经多变量调整模型（Model 2）显示：与未生育者相比，绝经前女性≥1次VD显著增加SUI风险（1次VD: OR=2.53；2次VD: OR=3.73；≥3次VD: OR=2.94；均P<0.001），绝经后女性≥2次VD才显著增加SUI风险（2次VD: OR=1.52；≥3次VD: OR=1.62）。MUI风险在2次VD时于两组均显著升高（绝经前OR=1.78，绝经后OR=1.57）。VD次数与UUI无显著关联。RCS模型揭示两组中VD次数与SUI呈倒U型关系、与MUI呈L型关系（非线性P<0.001）。

结论

VD次数与SUI及MUI呈正相关，但与UUI无关。值得注意的是，绝经后女性VD次数相关的额外风险较绝经前女性减弱。需前瞻性研究验证这些关联的稳健性。

引言

尿失禁（UI）被定义为无意识漏尿的症状，受年龄、肥胖、膀胱及盆底功能等多因素影响。其在女性中更为常见，且随年龄增长患病率逐渐上升。临床分为压力性尿失禁（SUI）、急迫性尿失禁（UUI）与混合性尿失禁（MUI）。美国女性中三者的患病率分别为45.9%、31.1%和18.1%。UI严重影响女性健康及生活质量，其诊断、治疗及临床管理仍显不足，并对个人和社会造成经济负担。

高生育次数、阴道分娩（VD）史和绝经被确认为UI的独立风险因素。VD对盆底功能有显著影响：由于产道过度拉伸、膀胱颈支撑减弱及盆底肌纤维组织损伤，有VD史的女性比剖宫产或未生育女性更易发生UI。然而，尚无文献证实多次VD会导致盆底损伤的累积效应。

绝经和衰老也与UI发生密切相关。雌激素下降已被确认会增加UI风险，60岁以上女性UI总体患病率达38%，且随年龄增长而上升。雌激素受体广泛分布于下尿路，特别是与UI发病机制直接相关的结构中。雌激素可能通过增加尿道平滑肌中肾上腺素受体敏感性来提高收缩阻力。自然绝经后卵巢卵泡耗竭导致雌激素波动，这些波动可通过调节尿道血流及黏膜增殖影响尿道闭合压，并改变膀胱感觉阈值及尿道压力传递，从而破坏尿控稳态。但这些病理生理关联仍需前瞻性机制研究验证。

本研究旨在探讨VD次数是否对UI风险产生累积效应，并比较绝经前与自然绝经后女性中VD对UI发病的潜在差异影响，为UI风险评估提供新视角。

材料与方法

研究人群

本横断面研究使用NHANES数据。NHANES采用复杂分层多阶段抽样设计，全面调查和评估美国人口的健康与营养状况。研究经NCHS伦理审查委员会批准，所有参与者均签署知情同意书。使用2007–2018六个调查周期的数据，纳入标准为有完整VD次数及UI亚型记录、按自然绝经状态分层的女性。排除标准包括：当前哺乳或妊娠、非自然绝经（如子宫切除或卵巢切除）、有剖宫产史、绝经状态未记录、VD次数极端值（>10次）及协变量数据缺失。最终分析队列包括4046名绝经前女性和2698名自然绝经后女性。

研究变量

暴露变量评估

使用NHANES“生殖健康”问卷数据定义自然绝经状态及VD次数。自然绝经定义为过去12个月无月经且原因为绝经或更年期，同时否认子宫切除及双侧卵巢切除。绝经前状态定义为近期有月经。VD次数通过“有多少次阴道分娩”问题获取，未生育者定义为报告0次VD或否认怀孕史。

结局评估

UI亚型通过NHANES“肾脏状况”问卷的两个问题评估：SUI为过去12个月因咳嗽、举重或运动漏尿；UUI为因急迫排尿感且无法及时如厕而漏尿；MUI为同时符合两者。

协变量评估

根据UI已知风险因素及NHANES数据可用性，协变量包括：人口学及社会经济信息（年龄、初潮年龄、种族、教育水平、婚姻状况、家庭收入比）；生活方式（吸烟状况）；临床特征（BMI、腰围、血清维生素D、抑郁状况、糖尿病、高血压）。

统计分析

使用R软件（4.3.1版）进行分析，统计显著性设定为P<0.05（双侧）。引入加权变量以代表美国人口。基线分析中，分类变量以频数（百分比）表示，连续变量以均值±标准差表示。采用加权多变量逻辑回归模型分析VD次数与UI的关联，结果以比值比（OR）及95%置信区间（95% CI）报告。构建三个模型：粗模型（未调整）、模型1（调整人口学协变量）、模型2（全调整）。使用加权限制性立方样条（RCS）曲线探讨非线性关联，并通过亚组分析（按年龄、种族、婚姻状况、教育水平、吸烟状况、糖尿病及抑郁分层）验证结果稳定性。

结果

参与者特征

研究共纳入6744名参与者。绝经前女性中，SUI、UUI、MUI患病率分别为36%、17%、10%；绝经后女性则为49%、37%、21%。VD次数分为0、1、2、≥3次四组。绝经前女性中，0或2次VD者家庭收入更高、教育水平更高、血清维生素D浓度更高，BMI、腰围更低，糖尿病及抑郁概率更低。绝经后女性中，VD次数与BMI、抑郁症状或吸烟状况无显著关联，但0或2次VD者家庭收入、血清维生素D浓度更高，糖尿病及高血压概率更低。

VD次数与UI的关联

多变量逻辑回归显示，在绝经前女性中，VD次数作为连续变量与SUI及MUI显著正相关（P<0.001），全调整后SUI（P<0.001）及MUI（P=0.039）关联仍显著。绝经后女性中未发现VD次数与任何UI亚型的显著关联。按VD次数分组分析显示，绝经前女性1、2、≥3次VD的SUI风险均显著升高（OR分别为2.53、3.73、2.94）；绝经后女性仅2次及以上VD显著增加SUI风险（OR分别为1.52、1.62）。MUI风险在2次VD时于两组均显著升高（绝经前OR=1.78，绝经后OR=1.57）。VD次数与UUI无显著关联。

RCS曲线显示，全调整模型中，两组女性VD次数与SUI呈倒U型关系、与MUI呈L型关系（非线性P<0.001）。

亚组分析

亚组分析与交互作用检验表明，在绝经前女性中，年龄、种族和教育水平对VD次数与SUI的关联存在交互作用；在绝经后女性中，教育水平和糖尿病对VD次数与MUI的关联存在交互作用。其他亚组未发现显著交互效应。

讨论

根据国际泌尿妇科协会（IUGA）和国际尿控学会（ICS）的标准定义，SUI表现为咳嗽、打喷嚏或体力活动时的 involuntary 漏尿，主要病因是解剖支撑丧失及腹压增加导致的尿道闭合功能 dysfunction。UUI 表现为急迫排尿感且 sudden compelling need to void，主要由逼尿肌 overactivity 驱动，常见于系统性神经系统疾病患者。MUI 则同时表现 SUI 和 UUI 症状。

分娩是女性生命中的特殊阶段，VD 是 UI 的重要风险因素，严重影响生活质量、心理健康和社会参与。尽管多数女性受此困扰，但常延迟就医，医疗提供者也常低估其临床 significance。本横断面研究发现，在4046名绝经前和2698名自然绝经后女性中，VD次数与SUI呈倒U型关系、与MUI呈L型关系，且绝经前女性VD次数与SUI/MUI的关联更强，而与UUI无显著相关。

这些非线性 pattern 的生物力学机制尚属推测。基于现有证据，提出以下潜在机制：在达到风险峰值前，累积性机械创伤通过三种途径加剧盆底功能障碍：1）盆底肌过度拉伸导致弹性回缩减弱；2）韧带松弛显著降低膀胱和尿道的结构支撑；3）阴部神经损伤损害尿控所需的神经肌肉协调。这些协同效应导致尿道膀胱支撑系统显著恶化。此外，多次生育可能引起永久性解剖改变，包括尿道周围韧带断裂和膀胱颈尾侧移位。这一病理生理级联可能最终通过尿控 apparatus 的解剖和功能损害触发 UI。

然而，当VD次数进一步增加时，身体可能激活代偿机制以维持盆底功能。研究表明，有UI的女性因盆底神经肌肉结构进行性恶化，辅助肌群（如腹部和臀肌）激活增强，提示可能参与盆底支撑的代偿。同时，重复VD可能诱导盆底组织发生适应性的结构和功能重塑以应对 recurrent 牵拉和损伤，从而在一定程度上降低UI incidence。随着 parity 增加，女性被建议采取预防策略以减轻盆底功能障碍，包括生活方式调整（如体重管理以降低腹压、避免长时间站立、定时排尿和限制 fluid intake）以及盆底肌训练干预（如Kegel运动），增强膀胱颈和近端尿道的肌肉支撑，尤其在腹压升高时减少UI风险。

本研究发现，绝经后女性中VD次数增加所致的额外风险减弱，这可能与激素水平变化和组织自然衰老密切相关。女性下尿路、阴道和泌尿生殖筋膜起源于泌尿生殖窦，对类固醇激素敏感，雌激素受体广泛分布于阴道、尿道、膀胱、盆底肌和韧带中。雌激素在女性健康中起关键作用，其绝经后下降导致尿道黏膜上皮变薄、黏膜下静脉丛松弛、血管密度减少及尿道闭合压下降。同时，研究表明绝经后女性胶原浓度成倍增加，而蛋白多糖/胶原比例下降，这些变化损害盆底结缔组织的弹性和机械负荷能力，并破坏肌筋膜系统的结构完整性和动态支撑功能。此外，老年绝经后女性中衰弱和骨少肌性肥胖（OSO）的共存通过盆底肌 loss、组织修复能力受损及腹压升高加剧SUI和MUI。因此，VD的机械创伤影响在绝经后女性中减弱，导致VD次数与SUI/MUI风险的关联较绝经前女性相对较弱。但这并不意味着绝经后女性应忽视生育次数对盆底肌和组织的影响。对所有女性而言，定期盆底肌锻炼和保持健康生活方式仍是预防SUI和MUI的关键措施。

UUI主要归因于膀胱过度活动，表现为逼尿肌不自主收缩，当这些收缩产生足够力量克服尿道阻力时即发生UUI。这种不自主活动可能与增强的传入感觉刺激和膀胱平滑肌 excitability 升高相关。流行病学调查表明，VD提高了SUI的患病率，但其对UUI的影响有限，与本研究结果一致。VD作为主要影响盆底出口的机械性损伤，对膀胱神经支配的损害有限，不足以诱导膀胱传入通路的持久神经改变。此外，研究表明分娩期间的神经损伤主要涉及躯体运动纤维，而调节逼尿肌功能的自主神经纤维（如交感和副交感神经）及中枢神经系统不受影响。

本研究的主要优势在于首次系统探讨了VD次数与UI亚型在绝经前或自然绝经后女性中的关联，为这一研究不足的领域提供见解。此外，利用NHANES的复杂抽样设计和样本权重增强了结果的 generalizability 和代表性。但 several 局限性应予 acknowledge：首先，横断面设计无法推断VD次数与UI的因果关系，缺乏前瞻性队列研究或动物模型支持使结论仍属推测。其次，暴露（VD次数）和结局（UI）变量均为自我报告，可能存在回忆偏倚并影响数据准确性。此外，未测量因素（如先天性盆底功能障碍、产后康复个体差异及各种分娩辅助干预如会阴切开、产钳或真空吸引）可能导致残余混杂，且各种分娩辅助干预对UI的影响仍有争议。另外，NHANES中UI问卷的设计固有局限性可能低估临床确诊的UI病例。总之，本研究结果仍属假设生成，需进一步研究验证这些关联。

结论

本研究发现VD次数与SUI发生呈倒U型关联，与MUI呈L型关系，而与UUI无显著相关。值得注意的是，绝经后女性中VD次数增加所致的额外风险较绝经前女性减弱。这些结果阐明了VD次数与UI之间的复杂关系，揭示了绝经前后女性UI风险 profile 的差异。临床医师需特别关注有多